Вирусный гепатит А, В и С у взрослых: признаки, причины, лечение. Гепатит при беременности: последствия

Вирусный гепатит А: признаки, лечение, как заражаются и как проявляется?

Болезнь Боткина, или гепатит A – острое вирусное поражение печени. Эта патология редко провоцирует осложнения, но может ухудшить качество жизни. Гепатит A вызывает симптомы такие, как желтуха, озноб, потливость. Однако он порой протекает скрытно, когда симптоматика не проявляется. Это затрудняет диагностику, способствуя переходу в хроническую стадию, хотя она редкая. Зная все о вирусном гепатите A, можно предотвратить заболевание, а при заражении – вовремя распознать признаки и вылечиться без последствий.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Гепатит А – что это такое?

Гепатиты различаются по этиологии (происхождению) и течению. Однако более распространен гепатит A, что обуславливается длительностью инкубационного периода (от 7 до 50 дней). Все это время человек заразен и выделяет вирус, о чем ни он, ни окружающие даже не подозревают из-за отсутствия симптоматики.

Таким образом, гепатит A – это вирусный гепатит, воспалительное заболевание печени, которое проявляется симптоматикой отравления с желтухой. Отличаясь от типов B, C, D, он протекает доброкачественно, крайне редко становясь причиной смерти.

Возбудитель гепатита A – РНК-вирус, устойчивый к нагреванию, заморозке, влажной среде, высушиванию. Он инактивируется активным хлором в течение 15 мин., но сохраняет свои свойства при воздействии кислот, щелочей, эфиров. Распространяется вирус преимущественно с наступлением тепла, но из-за его долгого инкубационного периода и бессимптомной стадии всплески заболеваемости случаются в демисезонье. Каждые 3-5 лет случаются пики, когда гепатит A диагностируется чаще, чем обычно.

80% заболевающих – дети 3-15 лет, хотя восприимчивы к вирусу люди всех возрастов. При этом дети 1-10 лет переносят гепатит A легче, но у младенцев до 1 года и стариков возникают осложнения.

70% взрослых в России – здоровые носители, невосприимчивые к инфекции. Это достигается после перенесенного заболевания либо благодаря прививке. Выработанный иммунитет сохраняется на срок от 20 лет.

Выделяют 3 основные формы вирусного гепатита A:

  1. Желтушную.
  2. Со стертой желтухой.
  3. Безжелтушную.

Отдельной разновидностью является субклиническая. Симптомы совсем отсутствуют, поэтому выявляется инфекция только по результатам лабораторных анализов.

По течению болезнь бывает острой, затяжной, подострой. Хроническим гепатит A становится редко – в запущенных случаях, когда больше полугода не предпринимаются попытки лечения. Часто на этом фоне развивается цирроз, раковая опухоль, что создает угрозу для жизни.

Острая форма – самая распространенная, бывает легкого, среднетяжелого, тяжелого течения. При адекватном лечении человек полностью выздоравливает.

Как заражаются гепатитом А?

Основной источник инфекции – это зараженный человек, особенно если у него субклиническая стадия или болезнь только началась. На третьей неделе активность вируса уже резко снижается, он выделяется только у 5%. В целом же продолжительность заразного периода – около одного, реже полутора месяцев.

Подтвержденные причины, они же источники инфицирования по убыванию значимости:

  1. Моча, испражнения, носовая слизь (фекально-оральный путь передачи). Вирус переходит от инфицированного к другому человеку вместе с пищей, водой, при незащищенном половом акте, из-за нестерильности инъекции.
  2. Непосредственный контакт с зараженным. Так заболевают люди, не соблюдающие правила гигиены, контактирующие с инфицированными по долгу службы. Это сотрудники детских садов, школ, интернатов для инвалидов.
  3. Обсемененная пища. Вирус поселяется на продуктах, но установить потенциально опасную еду сложно из-за долгого инкубационного периода.

Симптомы

Начинается гепатит A почти всегда остро. Дожелтушный период протекает по-разному, от чего зависит симптоматика.

Для клиники лихорадочной формы характерны признаки, напоминающие грипп:

  • слабость;
  • сухой кашель;
  • ринит.
  • повышенная температура;
  • головная, мышечная боль.

При диспепсической форме выраженность интоксикации слабая. Среди симптомов гепатита A на этом этапе выделяют:

  • нарушения пищеварения (вздутие, отрыжка, горечь во рту);
  • боли справа под ребрами;
  • запор, понос или их чередования.

Астеновегетативная форма неспецифичная. К признакам относятся вялость, малоподвижность, расстройства сна.

С наступлением желтушности состояние улучшается, температура спадает, но желтеют кожа со слизистой глаз. Одновременное диспепсические расстройства усиливаются. С нарастанием желтухи появляются новые симптомы:

  • осветление кала;
  • потемнение мочи;
  • увеличение селезенки (у трети больных).

При тяжелом течении возможет геморрагический синдром, который проявляется:

  • внезапными кровотечениями из носа;
  • кожными высыпаниями;
  • кровоизлияниями на коже и слизистых.

Затем наступает стадия восстановления, когда лабораторные показатели нормализуются, самочувствие улучшается. Этот период занимает до 6 месяцев.

Диагностика заболевания

При диагностике вирусного гепатита A изучают клинические признаки, оценивая увеличение печени, желтуху. Однако главная роль – у лабораторных анализов. Применяются ПЦР для обнаружения вируса, ИФА для выявления антител к возбудителю IgM. По антителам IgG делается вывод об уже перенесенном гепатите A или иммунитете к нему. Это подтверждает здоровое вирусоносительство.

Для оценки степени тяжести патологии и эффективности лекарств важны неспецифические лабораторные признаки:

  • АЛТ, АСТ;
  • наличие билирубина при гепатите A с фракциями;
  • концентрация белков в кровяной сыворотке.

Если появляется необходимость в более точной диагностике, проводится УЗИ.

Осложнения

Случаи осложнений после гепатита A редкие, чаще больные полностью выздоравливают. После этого сохраняется устойчивый иммунитет, повторное заражение крайне маловероятно. При прерывании лечения до выздоровления возможны рецидивы. Они происходят у 15% пациентов с гепатитом A, бывают неоднократными.

К возможным осложнениям относятся:

  • холангит;
  • холецистит;
  • дискинезия желчного пузыря;
  • добавление вторичной инфекции.

Редким, но опасным для жизни последствием болезни становится недостаточность печени, вследствие чего она утрачивает свои функции. Она может стать осложнением хронического гепатита A либо развиться на фоне ослабленного вследствие химиотерапии или другой болезни иммунитета. Еще печеночная недостаточность вероятна при сопутствующем гепатите C, циррозе.

Лечение

Часто назначают амбулаторный метод лечения гепатита A. Госпитализация показана при тяжелом течении и по эпидемиологическим показаниям.

При выраженной интоксикации прописывается постельный режим, диета, прием витаминов. Одно из важнейших условий – полный отказ от спиртного.

Медикаменты при лечении вирусного гепатита A применяются для облегчения симптомов и патогенетической коррекции. Назначаются:

  • препараты лактулозы – нормализуют пищеварение;
  • спазмолитики – предотвращают холестаз;
  • инфузии кристаллоидными растворами – обеспечивают дезинтоксикацию (иногда хватает обильного питья);
  • препараты УДКХ – по необходимости.

После клинического выздоровления пациент должен еще 3-6 месяцев оставаться под наблюдением гастроэнтеролога. Прогноз обычно благоприятный.

Вакцинация

Для профилактики гепатита A проводят вакцинацию. Ставится 2 инъекции с интервалом 6-12 месяцев, что дает защиту на 20 лет или более. Однократное введение препарата создает иммунитет максимум на 10 лет.

В России для вакцинации используют несколько зарегистрированных препаратов:

  1. Харвикс (Бельгия). Выпускается 2 разновидности – 720 ед./доза для детей от 1 года и 1440 ед./доза для взрослых.
  2. Вакта (Голландия). Для детей от 2 лет – 25 ед., для взрослых – 50 ед.
  3. Аваксим (Франция). 80 ед. для детей 1-15 лет.
  4. Твинрикс (Бельгия). Для детей 1-15 лет – 360 ед., для подростков и взрослых от 16 лет – 720 ед.
  5. Геп-А-ин-Вак (РФ). Для детей от 3 лет и взрослых – 50 ед./мл.

Активный компонент вакцин – инактивированный возбудитель гепатита A. Все препараты безопасные, не содержат консервантов. Также они взаимозаменяемые.

На биопрепараты у взрослых и детей могут развиться побочные явления:

  • недомогание;
  • головная боль;
  • повышение температуры;
  • приливы;
  • отечность места укола;
  • появление белков в моче (определяются по помутнению мочи, результатам лабораторных анализов).

При аллергической реакции на антиген или вспомогательные вещества второй раз вакцину не вводят либо делают это, убедившись, что аллергия не связана с препаратом.

Прививку нельзя ставить при острых воспалениях. Для экстренной иммунизации после тесного контакта с инфицированным, перед поездкой в Африку или Азию используют иммуноглобулин.

Диета

Главное правило лечения любой болезни печени, включая гепатит A, – это диета. Ее соблюдение даже важнее, чем прием медикаментов. Назначается стол №5, предназначенный для снятия чрезмерной нагрузки на печень, выполняющую роль биофильтра организма.

  1. Обязательно сбалансированное питание.
  2. Требуется ограничение количества трудноперевариваемых животных жиров – говядины, баранины, свинины.
  3. Запрещено острое, жареное, маринады, вся вредная пища, перегружающая печень.
  4. Готовить рекомендуется на пару, с помощью варки.
  5. Питаться нужно дробно – 5-6 раз каждый день, но понемногу.
  6. Пить следует ежедневно 2-3 л жидкости.
  7. Суточная калорийность рациона подбирается, исходя из физиологической нормы (в среднем для женщин – 2000 Ккал, для мужчин – 2500 Ккал).

В периоды предкомы и комы вводятся глюкозные растворы внутривенно. Позже обеспечивается жидкое питание, вводимое в желудок через зонд в объеме до 50 г. Допускаются манная каша, кисель, пюре и другое.

Профилактика

Для профилактики гепатита A необходимо:

  • ставить прививки детям от 1 года и взрослым, собирающимся в страны Африки и Азии, где часто происходят вспышки гепатита A;
  • обеспечить должное очищение воды;
  • выполнять санитарно-гигиеничные требования для общепита, в столовых детских садов, школ, больниц;
  • вести эпидемиологический контроль в сфере изготовления, хранения, перевозки продуктов;
  • при вспышках гепатита A в организациях, детских коллективах – осуществлять карантинные мероприятия.

Требуется изоляция больного на 2 недели, когда он остается заразным. Возвращение к учебе или работе допускается при окончательном выздоровлении. Тех, кто контактировал с заболевшими, наблюдают 35 дней. В детских садиках, школах вводится карантин. В очаге инфекции выполняется дезинфекция.

Гепатит А у взрослых

При попадании в организм человека гепатовируса развивается гепатит A или болезнь Боткина. Недуг сопровождается повышением температуры, нестабильностью стула, желтушностью кожи. Состояние имеет 3 степени тяжести и опасно осложнениями в виде холангита, холецистита, острой печеночной энцефалопатии. А также недуг опасен при беременности. При первых симптомах следует обратиться к врачу, который проведет диагностику и поставит диагноз, назначит лекарственную терапию и даст профилактические рекомендации.

Причины, патогенез и пути заражения

Вирусный гепатит А или болезнь Боткина имеет код по МКБ 10 В15. Возбудителем является вирус семейства Picornaviridae. Вирусология изучает распространение генотипов гепатовируса и причины возникновения. Патогенез следующий: микроорганизм разносится с током крови по организму и оседает в печени, поражая гепатоциты — основные структуры паренхимы. Это провоцирует воспалительный процесс. Заболеванию свойственна сезонность. В летнее время у микроба наблюдается активная фаза размножения, поэтому, учитывая длительный инкубационный период, пик заболеваемости приходится на период осени и ранней зимы.

Вирусы гепатита А и В очень устойчивы во внешней среде и сохраняют степень заразности при низких и высоких температурах, а также выносливы при воздействии на них спиртом или формалином.

Эпидемиология распространения включает в себя страны с теплым климатом — болеют на Африканском континенте, Евразии, Южной и Северной Америке. Еще одна причина возникновения заболевания — инфекционные болезни, такие как ветрянка, которая может дать осложнение на печень. Пути передачи вируса гепатита следующие:

    Большая вероятность заражения через воду,которую используют в обиходе.

употребление зараженной воды;

  • случайные половые связи без использования барьерных контрацептивов;
  • некачественная обработка маникюрных принадлежностей;
  • контакт с фекалиями больного человека при уходе за ним;
  • инфицирование при стоматологических процедурах;
  • заразный донор при гемотрансфузии;
  • ослабленный иммунитет;
  • наркомания;
  • употребление немытых фруктов и овощей;
  • пренебрежение правилами личной гигиены.
  • Гепатиты А и B невирусной этиологии у мужчин и женщин вызывают следующие факторы:

    • отравление ядохимикатами;
    • бесконтрольный прием лекарств;
    • радиоактивное облучение.

    Вернуться к оглавлению

    Симптомы и течение: как развивается недуг?

    Существует 3 стадии вирусного гепатита А — легкая, средняя и тяжелая, поэтому клиническая картина отличается. Первые признаки гепатита появляются через 1—1,5 месяца после заражения. Когда люди заболевают, нередко наблюдаются кожные высыпания при гепатите в виде пигментных пятен вследствие интоксикации. Начинается желтуха остро и проявляется симптомами, показанными в таблице:

    Степень тяжестиФармгруппаПрепарат
    ЛегкаяЭнтеросорбенты«Энтеросгель»
    «Энтеродез»
    Гепатопротекторы«Галстена»
    «Гепабене»
    «Эссенциале»
    «Гепамерц»
    «Гепатосан»
    Мочегонные«Фуросемид»
    «Верошпирон»
    Этакриновая кислота
    СредняяПротив обезвоживания«Регидрон»
    «Гидровит»
    Для выведения токсиновРаствор глюкозы
    Раствор Рингера-Локка
    «Альбумин»
    «Сорбитол»
    «Реополиглюкин»
    «Цитохром С»
    Для подавления кишечной микрофлоры«Ннеомицин»
    «Канамицин»
    ТяжелаяГормональные кортикостероиды«Преднизолон»
    «Гидрокортизон»
    Кровеостанавливающие«Викасол»
    Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов«Циметидин»
    «Ранитидин»
    «Низатидин»
    «Ниперотидин»
    «Лафутидин»
    «Роксатидин»

    Вернуться к оглавлению

    Лечение народными средствами

    Альтернативные методы не заменяют традиционную терапию, а используются как вспомогательные, которые могут облегчить состояние и восстановить печень.

    Лечение вирусного гепатита в домашних условиях включает в себя следующее народное средство:

    1. Взять по 5 г плодов шиповника и рябины.
    2. Залить горячей водой и настаивать 15—20 мин.
    3. Добавить 5 г меда.
    4. Принимать до 3 р. в сутки.

    Структура печени восстановится, если ежедневно принимать такое народное лекарство:

    1. Смешать в равных пропорциях кору барбариса, мяту, боярышник, валериану.
    2. Залить горячей, но не кипящей водой.
    3. Дать настояться 24 ч.
    4. Пить по 100 мл до еды 2 р. в день.

    Пораженный орган лечится и восстанавливается с помощью такого средства:

    1. Смешать по 5 г тысячелистника, зверобоя, корня цикория и хвоща полевого.
    2. Залить 200 мл горячей воды.
    3. Дать настояться, профильтровать.
    4. Принимать 2 р. в день по 20 мл до еды.

    Лечение вирусного гепатита А включает в себя фитопрепарат из корней хрена. Рецепт:

    1. Взять 1 корень и растереть в порошок.
    2. Залить 200 мл горячей воды и настоять 60 мин., профильтровать.
    3. Пить по 100 мл 3 р. в день перед едой.

    Вернуться к оглавлению

    Какие бывают осложнения?

    Если заболеть и своевременно не лечить заболевание, вирусный гепатит А может вызвать следующие осложнения:

      Осложнения бывают зачастую у людей с уже какими-то болезнями печени.

    Холангит. Характеризуется воспалением желчных протоков. Состояние опасно присоединением вторичной инфекции, перитонитом, образованием абсцесса, билиарного цирроза или склеротических изменений тканей органа.

  • Холецистит. Проявляется воспалением желчного пузыря. Недуг опасен летальным исходом, поскольку вызывает осложнение в виде гнойного воспалительного процесса или прободения желчного пузыря, сепсиса, образование свищей.
  • Печеночная энцефалопатия. Развивается вследствие печеночной недостаточности и поражает ЦНС. Характеризуется тяжелым течением в виде заторможенности, психоэмоциональных расстройств, подергивании конечностей, патологической сонливости.
  • Рак печенки. Вирус гепатита негативно влияет на клетки органа, в результате происходит их перерождение. В зависимости от разновидности онкообразования, недуг может развиваться стремительно и закончиться летальным исходом.
  • Вернуться к оглавлению

    Профилактика

    Первичные профилактические меры заключаются в соблюдении гигиены. Неспецифическая профилактика вирусного гепатита А включает в себя кипячение и тщательную очистку питьевой воды, дезинфекцию посуды, одежды и постельного белья больного, через которые передается вирус. Фрукты и овощи перед употреблением рекомендуется обдавать кипятком, а морепродукты готовить с соблюдением технологических правил. Необходима изоляция больных, их лечение, основной стандарт и критерии которого разработаны ВОЗ. Если человек общался с больным, у которого вирусная этиология недуга, защититься от гепатита помогут препараты иммуноглобулина. Специфическая профилактика гепатита А заключается в своевременной вакцинации. Это предупреждение не только опасного недуга, но и развития тяжелых последствий.

    Что делать, если гепатит С обнаружен при беременности. Можно ли родить здорового ребенка

    Гепатит С при беременности не является препятствием к дальнейшему вынашиванию плода и родам. Болезнь проявляется у беременных стандартно – дискомфортом в подложечной области, увеличением печени, пожелтением глазных яблок и кожи, изменением цвета кала и мочи, вздутием живота, отрыжкой, горечью во рту. Для диагностики назначают ИФА, ПЦР-анализ, печеночные пробы, УЗИ брюшных органов. Лечение проводится в акушерских палатах инфекционного отделения.

    Делают ли анализ беременным

    Среди остальных анализов (ТОРЧ-инфекции, ВИЧ, сифилис) беременные также сдают анализ на ВГС. Гепатит С – болезнь инфекционного происхождения, при которой поражается печеночная ткань (паренхима). Вызывается РНК-содержащими вирусами семейства Flaviviridae. Вирусные гепатиты диагностируются у 0.2-3% беременных женщин. Из-за естественного снижения иммунной защиты активность HCV увеличивается, поэтому болезнь чаще протекает в желтушной форме.

    Анализ гепатита С при беременности не представляет никаких трудностей. При классической клинической картине надо обратиться к гастроэнтерологу, который назначает лабораторно-инструментальные исследования:

    1. Печеночные пробы. Высокий уровень АЛТ и АСТ является косвенным подтверждением гепатита при беременности. Высвобождение ферментов из гепатоцитов происходит при обширном повреждении печеночной ткани.
    2. Иммуноферментный анализ (ИФА). Специфическими маркерами являются антитела класса IgM и IgG, которые синтезируются при попадании в кровь вируса гепатита С (ВГС). Ошибочно полагать, что если результат положительный, гепатит есть. Наличие в организме иммуноглобулинов IgM и IgG свидетельствует только о контакте организма с возбудителем, а не о наличии инфекции.
    3. Количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР). В венозную кровь пациентки вносят специальные реактивы, которые выявляют РНК вируса в реальном времени. Если возбудитель обнаружен, диагноз подтверждается.
    4. УЗИ печени. При беременности ультразвуковое исследование наиболее безопасно. По эхопризнакам оценивают состояние печени, печеночных и желчных протоков, неоднородность паренхимы.

    При обследовании обязательно проводят дифференциальную диагностику. Гепатит С отличают от других печеночных патологий инфекционного и аутоиммунного происхождения.

    По показаниям женщин консультируют врачи других специализаций – токсиколог, инфекционист, акушер-гинеколог, невропатолог.

    Риски при гепатите С во время беременности

    При обнаружении в крови HCV беременность и роды не противопоказаны. Но чтобы предотвратить осложнения, лечение проводят в стационаре под наблюдением гепатолога и акушера-гинеколога. В 90% случаев болезнь почти сразу переходит в хроническую форму. Это связано со снижением реактивности организма на фоне беременности. Если не лечиться, возможны внепеченочные аутоиммунные патологи – поражение щитовидки, кровеносных сосудов, почек.

    Осложнения у матери

    Вирусный гепатит С при беременности протекает в среднетяжелой форме. После имплантации в стенку матки эмбрион выделяет хорионический гонадотропин (ХГЧ), который обладает иммуносупрессивным действием – подавляет активность иммунной системы. Поэтому репликацию (самокопирование) ВГС ничего не сдерживает.

    Высокая вирусная нагрузка становится причиной нарушения функций печени, нарастания интоксикации. Из-за беременности вирусный гепатит нередко осложняется:

    • фиброзом;
    • стеатогепатозом;
    • печеночной недостаточностью;
    • геморрагическим синдромом;
    • портальной гипертензией.

    При вынашивании плода в крови увеличивается уровень эстрогенов, что повышает риск холестаза – нарушения желчеотведения. Патология сопровождается:

    Если гепатит во время беременности осложняется портальной гипертензией, риск внутренних кровотечений увеличивается на 25%. Такие осложнения чаще встречаются у пациенток во 2 и 3 триместрах.

    У больных женщин в 1.5 раза чаще усугубляется течение гестоза (позднего токсикоза).

    Инфицирование плода

    HCV передается преимущественно парентеральным путем через кровь. Вертикальный путь инфицирования, то есть передача инфекции от матери к плоду через плаценту, возможен. Но риск заразиться гепатитом не превышает 5-8%.

    При адекватном лечении болезнь не осложняет течение беременности, не вызывает врожденных патологий. Но если женщина страдает ВИЧ-инфекцией, вероятность инфицирования плода возрастает в 3-4 раза. В половине случаев перинатальные осложнения возникают на фоне цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы и холестаза у матери.

    Вероятные последствия гепатита С при беременности для плода:

    1. недоразвитость (редко);
    2. гипоксия;
    3. мертворождение;
    4. аутоиммунные нарушения.

    По наблюдениям акушеров-гинекологов, возбудитель гепатита не проявляет тератогенную активность, то есть не нарушает развитие плода. Он передается через плаценту, но чаще во время родоразрешения.

    Роды у зараженной женщины

    При своевременной диагностике и терапии беременность при гепатите С протекает без серьезных осложнений. Чаще всего они наблюдаются при высокой вирусной нагрузке, сопутствующих патологиях органов гепатобилиарной системы – печени, желчных путей и пузыря. Гепатологи не исключают:

    1. преждевременное излитие околоплодных вод;
    2. ослабление родовой деятельности;
    3. преэклампсию (полиорганнные нарушения) в период родов.

    Акушерские осложнения повышают риск гипоксии ребенка с неблагоприятным прогнозом в соответствии с показателями по шкале Апгар.

    Если при беременности возникает портальная гипертензия, возрастает риск кровотечений из пищевода. В подобных случаях акушер-гинеколог принимает решение об экстренном родоразрешении. В зависимости от срока беременности роды проходят естественным путем или с применением оперативных методик.

    Грудное вскармливание

    Вирус гепатита С не выделяется с грудным молоком, поэтому заражение при естественном вскармливании малыша невозможно. Но некоторые специалисты категорически не рекомендуют ГВ, если ребенок не является носителем ВГС. В случае травмирования кожи у матери и проглатывания младенцем инфицированной крови вероятность заражения увеличивается до 5%.

    Чтобы снизить риск инфицирования HCV, необходимо:

    1. исключить травмирование сосков при кормлении;
    2. следить за состоянием слизистых ребенка;
    3. отказаться от ГВ при наличии на сосках трещин, открытых ранок.

    Если женщина заражена ВИЧ-инфекцией, от грудного вскармливания надо отказаться в пользу молочных смесей.

    Лечение гепатита С у беременных

    При подтвержденном диагнозе пациенток госпитализируют в инфекционное отделение. Терапией занимается гепатолог и акушер-гинеколог, которые совместно разрабатывают подходящую схему лечения. Стандартно для уничтожения РНК-содержащего вируса применяются препараты прямого противовирусного действия (ПППД):

    1. Софосбувир;
    2. Боцепревир;
    3. Ледипасвир;
    4. Симепревир;
    5. Нарлапревир;
    6. Элбасвир;
    7. Даклатасвир;
    8. Дасабувир;
    9. Омбитасвир.

    В настоящее время отсутствуют данные о безопасности использования лекарств ППД во время беременности. По результатам доклинических испытаний репродуктивная токсичность медикаментов не подтвердилась. Но врачи настоятельно не рекомендуют прибегать к антивирусной терапии до родов.

    Во время беременности проводится симптоматическое лечение, которое направлено на поддержание функций печени. В схему терапии включают:

    • Дезинтоксикационные средства. Для удаления из крови продуктов метаболизма показано парентеральное (капельное, струйное) введение очищающих растворов –Плазмостерила, Реамберина, Полиамина. Они улучшают реологические свойства крови, устраняют симптомы интоксикации и снижают риск холестаза.
    • Гепатопротекторы. Для ускорения регенерации печеночных клеток, стимуляции их функций принимают фосфолипиды, поливитаминные комплексы – Гепа-Мерц, Доппельгерц Актив Фолиевая кислота, Фосфоглив, Эссливер Форте. Они предотвращают разрушение паренхимы, улучшают биохимические показатели крови.
    • Желчегонные препараты. При высоком риске холестаза во время беременности принимают растительные препараты с желчегонными свойствами – Холосас, Танацехол, Флакумин. Они стимулируют желчеотведение в тонкий кишечник, предупреждают брожение и запоры.

    Женщинам с гепатитом С рекомендована щадящая диета. Основу питания при беременности составляют:

    1. нежирный творог;
    2. диетическое мясо;
    3. запеченная рыба;
    4. свежие фрукты;
    5. вареные овощи;
    6. крупяные каши;
    7. молочные продукты.

    Из рациона надо исключить жареные блюда, колбасы, копчености, маринады, острые приправы, жирное мясо. В течение всей беременности стараться пить щелочные минеральные воды.

    В острой фазе гепатита С ограничьте физические нагрузки, избегайте стрессовых ситуаций.

    Когда можно планировать беременность после ПВТ

    Акушеры-гинекологи рекомендуют планировать беременность после лечения гепатита С спустя 1.5-3 года. Это связано с риском рецидива HCV-инфекции в течение 4-12 месяцев после прохождения противовирусной терапии (ПВТ). На период отсрочки влияют:

    1. генотип ВГС;
    2. серьезность осложнений;
    3. иммунный статус пациентки.

    Если обнаружен гепатит С у мужа, с зачатием лучше повременить. Риск заражения женщины при незащищенном сексуальном акте составляет 5-7%. После успешного завершения ПВТ оба супруга проходят комплексное обследование. При отсутствии в крови РНК ВГС беременность можно не откладывать.

    Гепатит С – болезнь, которая на начальной стадии почти никак себя не проявляет. Поэтому при планировании беременности рекомендуется сдавать анализы на вирусные гепатиты. В случае выявления HCV проходят терапию Софосбувиром, Даклатасвиром и другими препаратами ППД.

    Гепатит А при беременности

    Гепатит А, также известный как болезнь Боткина, представляет собой острое заболевание печени, спровоцированное вирусом гепатита А. Такой вариант вирусного заболевания считается наименее опасным, поскольку низка вероятность перехода состояния в хроническую форму.

    Причины

    Гепатит А считается наиболее распространённым видом инфекционных гепатитов. Из-за особенностей путей передачи таким заболеванием страдают преимущественно дети. Взрослые сталкиваются с вирусным гепатитом очень редко.

    В то же время, медики отмечают, что беременные девушки заболевают гепатитом А чаще остальных взрослых людей. Такую тенденцию можно объяснить повышенной восприимчивостью организма в период вынашивания плода к различным вирусам.

    Причины, от чего может быть гепатит А у беременных девушек, связаны со специфическими способами передачи возбудителя. Инфекцией можно заразиться при:

    • несоблюдении простых правил личной гигиены: если не мыть руки перед едой, после посещения туалета и общественных мест, риск возникновения поражения печени возрастает;
    • контакте с инфицированным человеком;
    • проживании в условиях антисанитарии.

    Проблемы с печенью может также вызвать термически необработанная еда. Возбудители гепатита А часто передаются через воду. Это значит, что вирус может содержаться в рыбе, морепродуктах. Необходимо уделять особое внимание выбору продуктов, а также процессу их приготовления.

    Гепатит А может не быть опасным для здорового взрослого человека. Однако в период беременности он способен спровоцировать некоторые осложнения. Поэтому будущим мамам нужно знать, как проявляется поражение печени и что делать в таких случаях.

    Симптомы

    Весь период болезни можно условно разделить на три этапа. Первый проявляется через несколько дней после заражения. Инкубационный период возбудителя насчитывает от 7-ми до 50-ти дней. Первые признаки вы можете распознать очень скоро.

    К основным симптомам, с чего начинается инфекция, относятся:

    • чувство общего недомогания и слабости,
    • тошнота и рвота,
    • потеря аппетита,
    • кожный зуд,
    • сильный озноб.

    Такие признаки говорят о наличии воспалительного процесса в организме. Поэтому гепатит А часто путают с ОРВИ или гриппом. Нередко заболевание сопровождается также умеренным повышением температуры. Через пару дней состояние может немного улучшиться, что говорит о наступлении следующего этапа болезни.

    На этом этапе гепатит А проявляется характерными симптомами:

    • потемнением мочи,
    • обесцвечиванием кала,
    • пожелтением кожи и белковых оболочек глаз.

    Такие проявления могут длиться около одной-двух недель. Чтобы определить точный диагноз, вам следует своевременно обратиться к врачу.

    Диагностика гепатита А при беременности

    Чтобы установить точный диагноз, вам необходимо посетить специалиста. Диагностировать гепатит А может врач-терапевт, инфекционист. Для определения характера и типа заболевания назначают прохождение специальных анализов. Полная диагностика заболевания включает в себя:

    • осмотр для визуального определения характерных признаков гепатита А,
    • забор крови и мочи для проведения биохимического анализа,
    • забор крови для проведения анализа по определению маркеров вирусного гепатита.

    Составив полную картину состояния пациентки, определив тип и форму заболевания, специалист сможет назначить соответствующее лечение.

    Осложнения

    Гепатит А, как правило, не оказывает негативного влияния на развитие плода при беременности. Особых осложнений, чем опасно состояние, не выделяют. Заболевание также крайне редко обретает хроническую форму. Однако беременной девушке может быть показана госпитализация для наблюдения в любой триместр. Это позволит вести контроль состояния в течение периода заболевания до момента выздоровления.

    Хотя гепатит А не считается опасным заболеванием для беременной девушки, не стоит халатно относится к своему состоянию. Следует внимательно наблюдать за своим самочувствием и выполнять все указания врача.

    Лечение

    Как правило, гепатит А даже в период беременности можно вылечить с помощью специального режима. Вам рекомендуется больше отдыхать, избегать физических нагрузок, а также соблюдать диету в питании.

    Что можете сделать вы

    Главное, что вы можете сделать в период болезни, – это выполнять все рекомендации лечащего врача и внимательно относиться к своему самочувствию. На первом этапе проявлений гепатита А следует соблюдать постельный режим. Это поможет легче перенести болезнь.

    Необходимо также пересмотреть свой рацион и режим питания. Следует отказаться от:

    • сладостей;
    • тяжёлой, жирной и жареной пищи;
    • острых специй;
    • редиса и редьки;
    • копчёных продуктов.

    Нужно включить в рацион больше овощей и фруктов (как в сыром, так и в приготовленном виде), каши, соки. Это поможет организму скорее справиться с инфекцией.

    Что делает врач

    В отдельных случаях гепатит А необходимо лечить с помощью медикаментов. Терапия предусматривает внутривенное введение препаратов, способствующих скорому выведению из организма токсических веществ и его очищению. После выздоровления назначается восстановительный курс приёма витаминов.

    Профилактика

    Гепатит А может настигнуть будущую маму как на ранних, так и на поздних сроках беременности. Поэтому необходимо внимательно и бережно относится к себе в течение всего периода вынашивания малыша.

    Главные меры, с помощью которых можно предотвратить появление гепатита А, связаны с избеганием путей заражения инфекцией. Для этого необходимо соблюдать некоторые правила:

    • стараться избегать контакта с людьми, больными гепатитом А, до их полного выздоровления;
    • чаще мыть руки, особенно перед едой или после похода в туалет;
    • тщательно обрабатывать продукты перед употреблением их в пищу.

    Специалисты в качестве профилактики предлагают также пройти вакцинацию по защите от вируса гепатита А. Это поможет выработать в организме иммунитет к возбудителю и предотвратить таким способом заражение печени.

    Гепатит при беременности

    Гепатит А

    Во время беременности женщины более уязвимы для вирусных инфекций, в том числе гепатита А. Как можно им заразиться и какое влияние он оказывает на течение беременности?

    По некоторым данным, беременные женщины в 5 раз больше подвержены риску заражения различными инфекционными заболеваниями, чем небеременные. Это вызвано, во-первых, общим снижением иммунитета, что является необходимым условием для вынашивания плода. Во-вторых, в случае с вирусными гепатитами болезнь может протекать в более тяжелой форме, так как организм беременной (в том числе и ее печень) и без того испытывает повышенную нагрузку.

    Острые вирусные гепатиты при беременности – это заболевания, основным симптомом которых является желтуха, т.е. окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет, что связано с повышением в крови желчного пигмента билирубина.

    Также общей чертой этой группы болезней считается развитие воспалительного поражения печеночных клеток – гепатоцитов, приводящее к нарушениям функции печени различной степени тяжести.

    Выделяют несколько видов вирусных гепатитовгепатит А (ВГА), В (ВГВ), С (ВГC), Д (ВГД) и Е (ВГЕ). Они различаются: механизмами передачи и развития воспалительного процесса в печени; симптомами; способностью переходить в хроническое состояние и, что особенно важно для акушеров-гинекологов, степенью неблагоприятного влияния на беременность, роды и состояние ребенка.

    Гепатит А

    Вирусный гепатит А (синонимы – болезнь Боткина, желтуха) – это инфекционное поражение печени, вызванное вирусом гепатита А (НАV), которое почти никогда не переходит в хроническую форму и оставляет после перенесенного заболевания пожизненный иммунитет.

    Пути заражения гепатитом А

    Источником инфекции является больной человек, зараженный вирусом гепатита А. Причем пациент наиболее заразен в конце инкубационного периода и преджелтушной стадии болезни, когда он сам еще может и не подозревать о наличии у него заболевания.

    Типичными путями передачи инфекции являются фекально-оральный (так как концентрация вируса наиболее высока в испражнениях больного), водный, пищевой и контактно-бытовой.

    Заражение происходит через прикосновение к загрязненным инфицированными частичками предметам обихода (посуда, столовые приборы, дверные ручки) и употребление пищевых продуктов или воды, содержащей вирус гепатита А.

    Гепатит при беременности нередко называют «болезнью грязных рук», потому что она чаще всего развивается при нарушении санитарно-гигиенических норм: когда руки моются нерегулярно, употребляется некипяченое молоко и вода, немытые овощи и фрукты и т. п.

    Симптомы гепатита А

    В течении заболевания выделяется 4 периода:

    • инкубационный (с момента проникновения инфекции до развития симптомов);
    • продромальный (или преджелтушный);
    • период разгар заболевания (желтушный);
    • период выздоровления.

    Средняя продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 6 недель. На этом этапе каких-либо явных проявлений заболевания нет, но больной уже может представлять опасность для окружающих в плане распространения инфекции.

    Безжелтушный период длится от 5 до 7 дней. Для этого этапа болезни характерны общая слабость, головная боль, ломота в теле, повышение температуры тела, кожный зуд, а также тошнота, рвота, снижение аппетита, жидкий стул, боли в области правого подреберья.

    Отличительной особенностью вирусного гепатита А при беременности является значительное улучшение самочувствия больного после появления желтухи, когда кожа и слизистые оболочки (в ротовой полости, белочная оболочка глаз – склера и т.д.) окрашиваются в желтый цвет.

    Желтуха сопровождается обесцвечиванием кала – он становится серого цвета, и потемнением мочи, которая приобретает «цвет пива».

    В случае тяжелого протекания гепатита А к типичным симптомам присоединяются признаки нарушения свертывающей способности крови – носовые, десневые кровотечения и т.п.

    С момента появления желтухи больной уже не является источником инфекции и не может передать ее окружающим. Средняя продолжительность желтушного периода составляет 1–3 недели.

    В период выздоровления состояние пациента постепенно улучшается, приходят к нормальным значениям лабораторные показатели (биохимические параметры поражения печени – билирубин, печеночные ферменты АЛТ и АСТ, печеночные пробы и т.п.).

    Встречаются и безжелтушные варианты гепатита А при беременности, при которых наблюдаются все клинические и лабораторные проявления гепатита, кроме собственно желтухи, что затрудняет своевременную диагностику заболевания и увеличивает опасность заражения окружающих.

    Диагностика гепатита А

    Точная и своевременная диагностика гепатита А при беременности приобретает особую актуальность, так как симптомы заболевания (особенно на преджелтушной стадии) могут быть интерпретированы врачом как проявления обострения хронического гастрита, раннего токсикоза беременных, холестатического гепатоза (осложнения, развивающегося в течение беременности в результате влияния гормонов эстрогенов, для этого состояния характерны кожный зуд и желтуха), гриппа, пищевого отравления.

    На основании только клинических признаков невозможно установить тип гепатита (А, В, С и т.д.), а диагностика вида возбудителя вирусного гепатита у беременных очень важна, поскольку от этого зависит тактика ведения беременности и родоразрешения.

    Поэтому наряду с оценкой симптомов заболевания гепатитом при беременности и сбора эпидемиологического анамнеза (необходимого для выявления всех возможных источников заражения и лиц, контактировавших с больной) особое значение имеет лабораторная диагностика.

    Для установления диагноза назначаются общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма (для уточнения нарушений в свертывающей системе крови), общий анализ мочи, а также анализы, позволяющие обнаружить и определить тип вируса гепатита в крови больного.

    Наибольшее количество информации можно получить при биохимическом анализе крови. При вирусном гепатите при беременности отмечается повышение уровня печеночных ферментов – АЛТ и АСТ, что свидетельствует о повреждении клеток печени, повышение билирубина. Также в биохимическом анализе будет снижено количество белка в результате нарушения белоксинтезирующей функции печени.

    Для уточнения типа возбудителя гепатита применяются иммунологические методы исследования, которые помогают обнаружить антитела к вирусу гепатита А. Проводится определение антител класса М (anti-HAV IgM), которые появляются в крови больного через 30 дней с момента заражения и исчезают через 6–8 месяцев, и класса G (anti-HAV IgG), которые появляются в крови позже IgM, но сохраняются пожизненно, являясь свидетельством перенесенного гепатита А.

    Лечение гепатита А

    При выявлении желтухи беременная женщина обязательно помещается в инфекционный стационар.

    Течение вирусного гепатита А, как правило, благоприятное. Этот вид гепатита не переходит в хроническую форму и у пациента не формируется носительство вируса. Болезнь Боткина является самоизлечивающейся инфекцией, поэтому необходимости применения какой-либо специфической противовирусной терапии нет.

    Основой лечения гепатита А является создание лечебно-охранительного режима, т.е. оптимальных условий быта и питания, ограничение любых эмоциональных и физических нагрузок, что способствует максимально быстрому восстановлению всех нарушенных функций организма.

    Особое значение приобретает диета. В рационе беременной больной должно быть достаточное количество белков и углеводов, необходимо исключить продукты, употребление которых оказывает неблагоприятное влияние на печень (алкоголь, жирное, жареное, соленое, копченое, маринованное и т.п.).

    При выраженной интоксикации (сильная слабость, потеря аппетита и т.д.), чрезмерной рвоте, приводящей к обезвоживанию организма, назначается инфузионная терапия – внутривенно капельно вводятся ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РАСТВОР, НОРМОФУНДИН, СТЕРОФУНДИН, РАСТВОР ГЛЮКОЗЫ С АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТОЙ.

    В период выздоровления прописываются гепатопротекторы – препараты, способствующие восстановлению клеток печени и улучшению ее функции, а также желчегонные средства.

    Средняя продолжительность стационарного лечения составляет 2–4 недели.

    Гепатит: беременность и роды

    Вирусный гепатит А при беременности повышает риск развития таких осложнений, как:

    • угроза прерывания беременности;
    • плацентарная недостаточность – отклонение, при котором нарушается нормальное функционирование плаценты, следствием чего является недостаточное поступление кислорода и необходимых питательных веществ к плоду, что приводит к развитию внутриутробной гипоксии;
    • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Это тяжелое осложнение, при котором отделение плаценты от стенки матки происходит до момента рождения ребенка, что приводит к внутриматочному кровотечению, острой гипоксии плода, развитию геморрагического шока (т.е. состояния, связанного со значительной кровопотерей).

    В течение родов и в послеродовом периоде в некоторых случаях возможно развитие:

    • острой гипоксии плода, которая продолжает комплекс патологических нарушений, связанных с формированием плацентарной недостаточности во время беременности;
    • кровотечения вследствие нарушений свертывания крови;
    • воспалительных заболеваний в послеродовом периоде (наиболее частым из них является послеродовый эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки).

    Ребенок, родившийся от матери, перенесшей во время беременности желтуху, появляется на свет здоровым – проведения каких-либо дополнительных профилактических мер по предупреждению заражения малыша вирусом гепатита при беременности не требуется.

    Ведения беременности и родов

    Родовая деятельность, развившаяся в острой фазе гепатита А, может привести к ухудшению состояния беременной, так как роды представляют собой стресс для организма (имеют место и боль, и значительная физическая нагрузка, и кровопотеря, неизбежная при отделении плаценты от стенки матки), – и поэтому при развитии угрозы прерывания беременности либо при заболевании на сроке, близком к доношенному, беременность стараются пролонгировать (продлить) до момента стихания острой фазы болезни. Для этого назначаются препараты, ослабляющие сократительную способность матки (ГИНИПРАЛ, МАГНЕЗИЯ, спазмолитики).

    Тем не менее, если регулярная родовая деятельность развивается в острой стадии вирусного гепатита А, в подавляющем большинстве случаев удается избежать тяжелых последствий.

    При развитии вирусного гепатита А во время беременности проводится профилактика и лечение плацентарной недостаточности. Для этого назначаются витамины и средства, улучшающие кровообращение и обмен между организмом матери и плода.

    В случае развития родовой деятельности на фоне желтухи ведение родов осуществляют с учетом следующих важных особенностей:

    Для родоразрешения пациентку с острым вирусным гепатитом А направляют в обсервационное отделение родильного дома или в роддом при инфекционной больнице.

    Даже если беременность, при которой развилась родовая деятельность, доношенная или близка к доношенной, роды ведутся как преждевременные. Данная тактика обусловлена тем, что все принципы ведения таких родов направлены на обеспечение максимально бережного, мягкого родоразрешения для плода.

    Учитывая, что в течение родов значительно повышается риск развития внутриутробной гипоксии плода, при ведении родов проводится тщательный контроль за состоянием ребенка методом кардиотокографии (КТГ – метод, регистрирующий сердечную деятельность плода, по изменениям которой возможно судить о наличии или отсутствии гипоксии), а также назначаются препараты для профилактики гипоксии плода.

    Наличие гепатита А не является показанием для кесарева сечения. В данной ситуации оптимальным методом родоразрешения будут роды через естественные родовые пути. Тем не менее, при наличии веских показаний оперативное родоразрешение не противопоказано. Показания для кесарева сечения не отличаются от общепринятых в акушерской практике.

    Учитывая частое развитие послеродового кровотечения, проводится тщательная профилактика этого опасного осложнения, для чего роженице вводятся средства, усиливающие сократительную способность матки. При наличии признаков нарушений свертывания крови, не дожидаясь развития кровотечения, врачи назначают препараты для коррекции выявленных нарушений (например, СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА, содержащая важнейшие факторы свертывания крови).

    Поскольку с момента развития желтушной стадии будущая мама не заразна для окружающих, то новорожденный от матери с вирусным гепатитом А не нуждается в изоляции от других детей, так как он также не представляет опасности в плане инфицирования других новорожденных болезнью Боткина.

    Профилактика заражения гепатитом А

    Основные меры профилактики вирусного гепатита А должны быть направлены на пресечение фекально-орального механизма передачи этой инфекции. Необходимо соблюдать правила личной гигиены: тщательно мыть руки перед едой (после посещения туалета и приходя домой с улицы), кухонную и столовую посуду, овощи и фрукты.

    Учитывая, что одним из основных путей заражения гепатитом А является водный, важной мерой профилактики является употребление только доброкачественной воды – кипяченой (кипятить не менее 3 мин с момента закипания) или бутилированной.

    Важная мера профилактики – исключение контакта с больным вирусным гепатитом А, хотя на практике осуществить это достаточно сложно, так как заболевший опасен для окружающих в инкубационном и преджелтушном периоде, когда поставить правильный диагноз крайне сложно.

    В случае если будущая мама все-таки имела контакт с носителем инфекции, то, независимо от срока беременности, для профилактики заболевания внутримышечно вводится ИММУНОГЛОБУЛИН – препарат, произведенный из крови человека, содержащий готовые антитела против гепатита А, который может предотвратить либо значительно облегчить клинические проявления заболевания.

    При наличии в крови у беременной положительного IgG (антитела класса G) необходимости в назначении ИММУНОГЛОБУЛИНА против гепатита А нет, так как это свидетельствует о том, что ранее женщина уже болела желтухой и у нее есть иммунитет к этой болезни.

    Итак, в случае соблюдения несложных правил предосторожности избежать заражения вирусным гепатитом А вполне возможно. Если же инфицирование все-таки произошло, имеются современные эффективные методы лечения, не позволяющие развиться неблагоприятным последствиям для здоровья матери и плода.

    Вирусный гепатит А, В и С у взрослых: признаки, причины, лечение. Гепатит при беременности: последствия

    Гепатит A — острая циклическая вирусная инфекция с фекально-оральной передачей возбудителя, характеризующаяся нарушением функций печени.

    Синонимы
    Hepatitis А.
    КОД ПО МКБ-10
    B15 Острый гепатит A.

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Гепатит A — кишечная инфекция, строгий антропоноз. Источник инфекции — больные инаппарантными и манифестными формами гепатита A. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют лица с субклиническими, стёртыми и безжелтушными формами заболевания, число которых может многократно превышать число больных с желтушными формами гепатита А. Инфицирование контактных лиц возможно уже с конца инкубационного периода, наиболее интенсивно продолжается во время продромального (преджелтушного) периода и сохраняется в первые дни разгара болезни (желтухи). Общая продолжительность выделения вируса с фекалиями обычно не превышает 2– 3 нед. В последние годы показано, что вирусемия при гепатите А может быть более продолжительной (78–300 дней и более).

    Фекально – оральный механизм передачи возбудителя реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путём с безусловным преобладанием водного пути, который и обеспечивает вспышки и эпидемии гепатита А. Доказана возможность гемоконтактного (парентерального) пути передачи вируса гепатита А (около 5%) от больных манифестными и инаппарантными формами инфекции (посттранфузионное заражение гепатитом А больных гемофилией, инфицирование внутривенных потребителей наркотических средств).

    Не исключается половой путь передачи возбудителя, которому способствует промискуитет, наличие других ИППП, нетрадиционное проведение полового акта (прежде всего оральноанальные контакты).

    Встречается преимущественно у детей и молодых людей; в последние годы заметно участились случаи гепатита А у людей старше 30 лет и даже 40 лет. Для заболевания характерна сезонность (в основном, летнеосенний период).

    Периодичность подъёмов и спадов заболевания колеблется от 5 до 20 лет.

    Восприимчивость к гепатиту А высокая.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    Выделяют инаппарантную (субклиническую) и манифестную формы гепатита А. Последняя включает стёртую, безжелтушную и желтушную формы. По тяжести течения различают лёгкую, средней тяжести и тяжёлую формы, по течению — острую и затяжную. Хронические формы гепатита А не наблюдают.

    ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ГЕПАТИТА А

    Возбудитель — Hepatitis A virus (HAV) — относят к семейству Picornaviridae, роду Hepatovirus. Открыт в 1973 году С. Фейнстоуном. HAV — мелкий вирус, содержащий рибонуклеиновую кислоту (РНК), имеет один специфический Аг (HAAg), обладающий высокой иммуногенностью. Известны четыре генотипа HAV, которые принадлежат к одному серотипу, что служит причиной развития перекрёстного иммунитета. АнтиHAV IgM циркулируют в крови с первых дней болезни короткое время (2–4 мес), а появляющиеся позже HAV IgG сохраняются в организме длительное время.

    Вирус гепатита А весьма устойчив в окружающей среде, однако чувствителен к ультрафиолетовому облучению и кипячению (погибает через 5 мин).

    ПАТОГЕНЕЗ

    Входные ворота — слизистые оболочки ЖКТ. В эндотелии сосудов тонкой кишки и мезентеральных лимфатических узлах происходит первичная репликация вируса. Затем следует вирусемия (в клинической картине проявляется интоксикационным синдромом), вслед за которой происходит диссеминация возбудителя в печень (следствие гепатотропности вируса). Репликация HAV в гепатоцитах приводит к нарушению функций клеточных мембран и внутриклеточного обмена с развитием цитолиза и дистрофии клеток печени. Одновременно с цитопатическим действием вируса (при гепатите А ведущий) определённую роль отводят иммунным повреждающим механизмам. В результате развиваются характерные для гепатитов клиникобиохимические синдромы — цитолитический, мезенхимальновоспалительный, холестатический.

    Патогенез осложнений гестации

    Патогенез осложнений гестации при гепатите А изучен недостаточно, в том числе из-за их большой редкости.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГЕПАТИТА А У БЕРЕМЕННЫХ

    Гепатит А отличается полиморфизмом клинических проявлений и самолимитирующим характером с обратимыми структурно-функциональными изменениями печени.

    По частоте преобладает инаппарантная форма, диагностика её возможна только с помощью ИФА при обследовании контактных и больных лиц (в эпидемических очагах).

    Манифестные формы протекают с последовательной сменой периодов: инкубационного, продромального (преджелтушного при желтушной форме заболевания), разгара (желтушного при наличии желтухи), реконвалесценции. Нечасто, но возможны рецидивы и осложнения инфекции.

    Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 15–45 дней. Продромальный период продолжается 5–7 дней, протекает с разнообразной клинической симптоматикой. По ведущему синдрому принято выделять гриппоподобный (лихорадочный), диспепсический, астеновегетативный и наиболее часто наблюдаемый смешанный вариант продрома с соответствующими клиническими проявлениями.

    Через 1–4 дня после первых признаков заболевания изменяется цвет мочи (до коричневого цвета разной интенсивности), обесцвечивается кал (ахолия), приобретая консистенцию и цвет белой (серой) глины. Уже в продромальный период возможна гепатомегалия с болезненностью печени при пальпации. Иногда незначительно увеличивается и селезёнка.

    Период разгара продолжается в среднем 2–3 нед (с колебаниями от 1 нед до 1,5–2 мес, при развитии рецидива — до 6 мес и более). Начало этого периода при желтушной форме знаменуется желтушным прокрашиванием видимых слизистых оболочек и кожи. При этом самочувствие больных заметно улучшается, признаки продромального периода смягчаются или исчезают совсем. Вместе с тем увеличение печени может продолжаться — больных беспокоят тяжесть и распирание в эпигастральной области, умеренные боли в правом подреберье. В 1/3 случаев в этот период отмечают спленомегалию.

    С исчезновением желтухи, восстановлением нормального цвета мочи и кала наступает период реконвалесценции. Его длительность колеблется от 1–2 до 8–12 мес (в зависимости от наличия или отсутствия рецидивов, обострений и особенностей течения заболевания).

    Стёртые и безжелтушные формы гепатита А протекают обычно легко, малосимптомно, с быстрым выздоровлением.

    Частота затяжных манифестных форм не превышает 5–10%, в этих случаях отмечают увеличение либо периода разгара, либо периода реконвалесценции (с рецидивами, обострениями или без них) с последующим клинико- лабораторным выздоровлением.

    Гепатит А у беременных протекает так же, как у небеременных. Риска антенатальной передачи возбудителя нет.

    Осложнения гестации

    При редких тяжёлых и затяжных формах гепатита А возможны преждевременные роды, в единичных случаях — самопроизвольные выкидыши. Возможны угроза прерывания беременности, преждевременное или раннее излитие ОВ. У беременных, болеющих гепатитом А, как и при других экстрагенитальных заболеваниях, несколько чаще, чем в популяции, развиваются ранний токсикоз, гестоз (в том числе в родах).

    ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА А ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

    Анамнез

    Диагноз гепатита устанавливают на основании эпидемиологических предпосылок (контакт с больным гепатитом А), анамнестических данных (симптомокомплексы продромального периода), указаний на потемнение мочи и ахолию кала.

    Физикальное исследование

    При объективном обследовании основными симптомами выступают желтушность видимых слизистых оболочек (уздечка языка, склеры), кожных покровов, незначительное или умеренное увеличение и чувствительность/болезненность печени при пальпации, значительно реже — небольшая спленомегалия.

    Лабораторные исследования

    Наиболее постоянным и диагностически значимым биохимическим признаком гепатита считают повышение активности печёночноклеточного фермента АЛТ в 10 раз и более по сравнению с нормой. Гипертрансфераземия — главный маркёр синдрома цитолиза. Нарастание активности АЛТ начинается уже в конце продромального периода, достигает максимума в период разгара гепатита, постепенно снижается и нормализуется в период реконвалесценции, свидетельствуя о выздоровлении. Гиперферментемия свойственна не только желтушным, но и безжелтушным формам гепатита. Нарушение пигментного обмена знаменуется появлением уробилиногена и желчных пигментов в моче, увеличением содержания билирубина в крови, главным образом, конъюгированного (связанный, прямой билирубин). Мезенхимально-воспалительный синдром выявляют определением белковоосадочных проб. При гепатитах тимоловая проба повышается, а сулемовый титр снижается. Степень их отклонения от нормы пропорциональна тяжести течения инфекции. Во многих случаях отмечают гипохолестеринемию из-за снижения его синтеза повреждёнными гепатоцитами. Для гепатитов, протекающих без бактериальных наслоек, характерна лейкопения, нейтропения, относительные и абсолютные лимфоцитоз и моноцитоз, нормальная СОЭ (нередко 2– 3 мм/ч).

    Верификация гепатита А достигается использованием ИФА. Диагноз гепатита А считают подтверждённым при определении в сыворотке крови анти-HAV IgM в продромальный период и в период разгара. АнтиHAV IgG обнаруживают обычно уже в период реконвалесценции.

    Инструментальные исследования

    При проведении ультразвукового сканирования иногда определяют диффузные изменения печени и повышение её эхогенности. Характерных признаков гепатитов при УЗИ нет.

    Дифференциальная диагностика

    Гепатит А дифференцируют прежде всего с другими этиологическими формами гепатита (В и С, микстгепатиты), поскольку в 40–70% случаев желтухи у беременных имеют вирусную природу. Основа их разграничения — использование и правильная трактовка результатов ИФА. Иногда возникает необходимость дифференцировать вирусные гепатиты, в том числе гепатит А, от так называемых гепатитовспутников (при инфекционном мононуклеозе, псевдотуберкулёзе, кишечном иерсиниозе, лептоспирозе и т.д.). В этих случаях основа разграничения поражения печени — правильная оценка симптомов, не просто сопутствующих гепатиту-спутнику, а определяющих клинический облик заболеваний. Окончательное решение проблемы дифференциации вирусных гепатитов и других инфекционных поражений печени — использование соответствующих специфических бактериологических и серологических методов исследования.

    В ряде случаев более трудна дифференциальная диагностика вирусных гепатитов и желтух, непосредственно связанных с беременностью. При ХГБ на первый план выходит кожный зуд различной интенсивности при обычно мало выраженной желтухе. Гепатоспленомегалии при ХГБ не бывает, равно как интоксикации. Для гепатоза характерен лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Содержание конъюгированного билирубина в сыворотке повышается незначительно, гиперферментемии (АЛТ) в большинстве случаев нет. Однако у некоторых беременных активность АЛТ всё-таки бывает повышенной — такие варианты наиболее сложны для дифференциальной диагностики. Содержание холестерина, как правило, повышено. Наконец, при ХГБ отсутствуют маркёры вирусных гепатитов (исключения из этого правила возможны, если ХГБ развивается на фоне хронических гепатитов В и С, т.е. при сочетанной патологии, частота которой в последние годы возрастает повсеместно).

    Наибольшие трудности возникают при разграничении тяжёлых форм гепатитов (чаще гепатита В) и синдрома Шихана — острого жирового гестоза беременных. Их клиническое сходство может быть очень значительным.

    Правильной дифференциации гепатитов и острого жирового гестоза беременных больше всего способствует развёрнутое биохимическое исследование, особенно при указаниях на лечение беременной антибиотиками тетрациклинового ряда в больших дозах в III триместре гестации. Печень при остром жировом гестозе беременных обычно не увеличена, отмечают признаки ДВС-синдрома, гипопротеинемию (часто с асцитом), азотемию, высокий лейкоцитоз. Содержание прямого (конъюгированного) билирубина повышается умеренно или мало, активность маркёров цитолиза (АЛТ, АСТ) невелика. Активность ЩФ повышена, сулемовая проба снижена, однако эти показатели не имеют дифференциальнодиагностической ценности, поскольку характерны и для гепатитов, равно как и снижение протромбина. Напротив, высоко информативны гипогликемия, почти не поддающаяся коррекции, и декомпенсированный метаболический ацидоз, свойственные острому жировому гестозу беременных и нехарактерные для гепатитов. Маркёры гепатитов отсутствуют, если речь не идёт о сочетанной патологии.

    В настоящее время редкий вариант дифференциальной диагностики — гепатиты и гестоз с поражением печени. Последний — крайняя степень выраженности гестоза со всеми его проявлениями, неуклонно нарастающими по времени при неадекватной терапии тяжёлой нефропатии. Биохимические признаки цитолиза, пигментных нарушений выражены при гестозе умеренно или мало и не коррелируют с тяжестью других проявлений осложнения беременности и общего состояния больной.

    Изредка возникают ошибки диагностики вирусных гепатитов, в первую очередь гепатита А, у беременных с желтухой, возникающей при тяжёлом раннем токсикозе. В этом случае на первый план выступает многократная «чрезмерная» рвота и обезвоживание. Течение осложнения, в отличие от гепатита, не имеет цикличности, желтуха выражена слабо, интоксикационный синдром представлен незначительно, печень и селезёнка остаются в пределах обычных размеров. Содержание билирубина редко превышает норму больше чем в 2 раза и увеличивается обычно за счёт неконъюгированной (непрямой, несвязанной) фракции. Повышения активности АЛТ обычно нет, как нет и ДВС- синдрома. Нередко при токсикозе развивается ацетонурия, чего не бывает при гепатитах. Наконец, при раннем токсикозе не определяются иммуносерологические маркёры гепатитов.

    При дифференциации гепатита А (и других гепатитов) с HELLP-синдромом опорными моментами считают наличие при последнем гемолитической анемии, тромбоцитопении, повышения уровня неконъюгированного (непрямого, свободного) билирубина. АГ может помочь в дифференциальной диагностике, так как при гепатите А отмечают тенденцию к гипотонии (если больной не страдает гипертонической болезнью или почечной патологией).

    Отягощающее влияние на течение HELLP-синдрома гепатит А не оказывает.

    Показания к консультации других специалистов

    При появлении синдрома желтухи (желтушное прокрашивание видимых слизистых оболочек и кожных покровов, потемнение мочи, ахолия кала, повышенное содержание билирубина), гепатомегалии, спленомегалии, интоксикационного синдрома и лихорадки, повышения активности печёночноклеточных ферментов (АЛТ) на фоне лейкопении и нормальной/сниженной СОЭ показана консультация инфекциониста и его совместное с акушером наблюдение за беременной.

    Пример формулировки диагноза

    Вирусный гепатит А, желтушная форма, тяжёлое течение. Рецидив от 05.05.2007. Беременность 32–34 недели.

    ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА А ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

    Немедикаментозное лечение

    Большинство больных гепатитом А, в том числе беременных, не нуждаются в активной медикаментозной терапии. Основой лечения больных считают щадящий режим и рациональную диету. В период разгара инфекции показан постельный режим. Важен объём потребляемой жидкости (лучше щёлочной минеральной) — не менее 2–3 л в сутки. В течение 6 мес после выздоровления ограничивают физические нагрузки и рекомендуют щадящую (механически и термически) диету с исключением острых, жирных продуктов и алкоголя.

    Медикаментозное лечение

    При выраженной интоксикации проводят внутривенную дезинтоксикацию (солевые растворы, 5% раствор глюкозы, декстраны, альбумин). Хороший эффект дают дезинтоксиканты для приёма внутрь: полифепан©, повидон, регидрон© и др.

    В период реконвалесценции для восстановления нарушенного метаболизма назначают поливитамины, гепатопротекторы (силибинин, эссенциале© и т.п.). При постгепатитных дискинезиях желчевыводящих путей назначают спазмолитики (лучше атропинового ряда, в т.ч. красавку, беладонну) и желчегонные средства.

    Хирургическое лечение

    Хирургическое лечение гепатита А не проводят. Прерывание беременности при гепатитах не показано, поскольку может ухудшить прогноз заболевания. Исключения — возникновение отслойки плаценты с кровотечением, угроза разрыва матки.

    Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

    В последние 10–15 лет госпитализация больных с гепатитом А необязательна. Больные могут пребывать в домашних условиях под наблюдением врача амбулаторной службы (исключение — лица, проживающие в общежитиях, что продиктовано противоэпидемическими соображениями).

    Что касается беременных с гепатитом А, то их следует госпитализировать в инфекционный стационар для контроля и своевременного выявления угрозы возникновения осложнений гестации и предупреждения неблагоприятных исходов беременности. В стационаре беременную должны наблюдать два лечащих врача — инфекционист и акушер.

    Особенности лечения осложнений гестации

    Осложнения гестации, возникшие у больной гепатитом А в любом триместре, корригируют по принятым в акушерстве принципам соответствующими методами и средствами. Сказанное относится и к осложнениям в родах и в послеродовой период.

    Показания к госпитализации

    Беременных, больных гепатитами, в том числе гепатитом А, госпитализируют в инфекционный стационар по клиническим показаниям (для наблюдения за ходом гестации, профилактики и своевременной коррекции возможных осложнений беременности).

    ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

    Терапия гепатита А разработана достаточно хорошо, большинство больных полностью выздоравливают. Летальность не превышает 0,2–0,4% и связана с тяжёлой сопутствующей патологией.

    При адекватной тактике ведения беременной и должном совместном наблюдении акушера и инфекциониста исходы беременности у женщин при гепатите А также благоприятны (для матери, плода и новорождённого).

    ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

    Наилучшей тактикой в отношении родоразрешения больной гепатитом А считают срочные роды per vias naturalis.

    ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

    Гепатит А — острая кишечная инфекция, следовательно, одно из главных условий собственной защиты от него — неукоснительное соблюдение правил личной гигиены. Во избежание полового заражения (весьма редкого) необходимо исключить оральноанальные сексуальные контакты. При развитии заболевания у беременной госпитализация обязательна. Определение у новорождённого анти-HAV IgM в течение 3–6 мес не свидетельствует об его инфицированности, поскольку они передаются от матери. Кормление грудью разрешается при условии соблюдения всех правил гигиены (уход за сосками и т.п.). Применение гормональных контрацептивов допустимо не ранее чем через 8–12 мес после заболевания. Противопоказаний для других контрацептивов нет. Повторная беременность возможна через 1–2 года после перенесённого гепатита.

    Читайте также:  Как заработать деньги в декрете? Чем заняться в декрете чтобы заработать денег?
    Ссылка на основную публикацию