Предлежание плода — тазовое: чисто ягодичное, ножное и смешанное

Справочник по болезням (2012)
РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ (ЯГОДИЧНОМ) ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ (ЯГОДИЧНОМ) ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения

ног и ягодиц плода.

Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60-65% случаев тазового предлежания.

Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25-35% случаев тазового предлежания.

Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода

Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном – одна ножка или колени плода

Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания. Частота – 2,7-5,4% всех беременностей, в 15-30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2 500 г).

Факторы риска

Пороки развития плода, например анэнцефалия, гидроцефалия, синдром Дауна

Атония матки, большое количество родов в анамнезе

Малая масса плода или недоношенность.

Этиология

Сужение таза, аномальная форма таза

Пороки развития матки

Чрезмерная подвижность плода при многоводии

Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки

Функциональные причины. Дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки; в таких случаях крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз, и плод переворачивается.

Клиническая картина

Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз

При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) – над входом в малый таз

Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.

Специальные исследования

Влагалищное исследование во время родов

При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода

При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб

При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид

При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечных положениях), необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода

По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй – вправо

При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание.

Первый момент – опущение тазового конца. При вступлении ягодиц в малый таз их поперечный размер (межвертиль-ная линия) совпадает с одним из косых размеров таза. При переднем виде первой позиции ягодичная линия проходит в левом косом размере, при второй позиции – в правом. В косом размере ягодицы опускаются в малый таз, проводная точка – ягодица, обращённая кпереди и стоящая ниже задней, на ней образуется родовая опухоль.

Второй момент – внутренний поворот ягодиц, происходящий по мере их продвижения. Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя – к крестцу, межвертельная линия соответствует прямому размеру.

Третий момент – врезывание и прорезывание ягодиц. После прорезывания передней ягодицы подвздошная кость плода упирается в симфиз (точка фиксации). Происходит сильное боковое сгибание туловища плода, затем рождается задняя ягодица. Если предлежание плода было смешанным ягодичным, вместе с ягодицами рождаются ножки. При чистом ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с туловищем. После рождения тазового конца туловище выпрямляется и рождается до пупка, а затем, чуть поворачиваясь спинкой кпереди, до нижнего угла лопаток.

Четвёртый момент – рождение плечевого пояса. В выходе таза плечики переходят из косого размера таза в прямой. Переднее плечико упирается в симфиз, и рождается заднее плечико. Если после этого ручки не рождаются сами, их освобождают при помощи ручного пособия.

Пятый момент – рождение головки. Согнутая головка из косого размера таза, перпендикулярного тому, через который проходили ягодицы и плечики, переходит в прямой (затылком к симфизу). После появления в половой щели шеи головка упирается в нижний край лобковой дуги подзаты-лочной ямкой, становящейся точкой фиксации, – происходит рождение головки от подбородка до затылка.

При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз после рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании.

Тактика ведения

С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой

Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, однако акушерский поворот небезопасен – могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды

При тазовом предлежании следует решить вопрос, можно ли вести роды естественным путём или необходимо прибегнуть к кесареву сечению.

Период раскрытия. Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод – влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины).

Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Также возникает угроза отслойки плаценты. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального члено-расположения плода.

Техника. После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх.

Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия з.ева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании.

Иногда во время применения ручного пособия по Цовья-нову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие.

Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисд-Леврё.

Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку.

Третий период родов при тазовом предлежании ведут как

После родов необходимо определить газовый состав крови в сосудах пуповины.

Хирургическое лечение

Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все четыре этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки.

Показания к операции

Необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым соматическим заболеванием роженицы (например, сердечно-сосудистое заболевание)

Угрожающая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения

Предшествующий классический поворот плода на ножку.

Полное раскрытие шейки матки

Отхождение околоплодных вод

Соответствие размеров плода и таза роженицы.

Первый момент. Различают 2 способа

Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах, указательные – на паховом сгибе, а остальные – на бёдрах

плода. Извлекают плод до пупочного кольца

Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно.

Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинам

К высвобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до уровня нижнего угла лопаток

После рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксиейГ

Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии. Кесарево сечение

Показания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании)

Сочетание тазового пред-лежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более

Частичное предлежание плаценты

Задний вид тазового предлежания

Внутриутробная гибель плода

Уродство или глубокая недоношенность плода

Острое инфекционное заболевание у женщины

Затяжные роды (более 24 ч)

Большое количество влагалищных исследований

Применение акушерских щипцов при тазовом предлежании противопоказано

Условия проведения кесарева сечения

Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях)

Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний)

У беременной нет признаков инфицирования

Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости

Необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции

Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен

Анестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин

Рассечение брюшной стенки

Вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение миометрия

Рассечение миометрия (разрез по Кёрру-Русакову, по Селлхайму или по Сангеру)

Ребёнка бережно извлекают руками, с помощью щипцов, вакуум-экстрактора

Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца

Двуслойное ушивание раны. Пузырно-маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способом

После операции необходимо определить газовый состав крови в сосудах пуповины.

Информация для пациентки

Госпитализацию необходимо провести в плановом порядке за 2-3 нед до родов

Если принято решение о проведении кесарева сечения, женщина должна быть информирована о сути операции, возможных осложнениях и дать согласие на операцию (за исключением операции по жизненным показаниям). Наблюдение

Во время родов следует осуществлять постоянный контроль за ЧСС плода

Наблюдение за родильницей поводят в течение 6 нед (как и после других родов).

Профилактика

Лечебная корригирующая гимнастика (показана с 35 нед беременности), наружный акушерский поворот (см. Тактика ведения).

Осложнения

Несвоевременное излитие околоплодных вод

Аномалии родовой деятельности

Выпадение пуповины и мелких частей плода

Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода

Травмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плода

Течение и прогноз

Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плода

При массе плода менее 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность значительно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения.

032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери 082 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения 083.0 Извлечение плода за тазовый конец 083.1 Другое акушерское пособие родоразрешения в тазовом предлежании

Примечания

Абсолютные показания к проведению кесарева сечения

Полное предлежание плаценты

Абсолютно узкий таз

Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода

Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении

Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка

Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища

Угрожающий или начинающийся разрыв матки

Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях

Несостоятельность рубца на матке

Экстрагениталь-ный рак и рак шейки матки

Серьёзная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС)

Первый приём. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода, прилежащую к дну матки

Второй приём. Обе руки с дна матки перемещают книзу, располагают на её боковых поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода

Третий приём применяют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4 пальца – на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчётливыми контурами, а тазовый конец – в виде крупного, но менее плотного и менее округлого образования

Четвёртый приём – дополнение и продолжение третьего приёма. Исследующий встаёт справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до симфиза и определяет предлежащую часть и высоту её стояния

Приём Морисо-Левре – метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой

Отличительные признаки конечностей плода

У ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен

Большой палец ножки нельзя прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой можно поздороваться

Колено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым углом

Кёрру-Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток – опасность повреждения близлежащих сосудов

Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко, по показаниям) – продольный разрез на передней поверхности дна матки

Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки.

Тазовое предлежание плода

Тазовое предлежание плода – продольное расположение плода в матке с обращенными ко входу в малый таз ножками или ягодицами. Беременность при тазовом предлежании плода нередко протекает в условиях угрозы прерывания, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, родовых травм. Диагностика тазового предлежания плода производится с помощью наружного и влагалищного исследования, эхографии, допплерографии, КТГ. Лечение тазового предлежания включает комплексы корригирующей гимнастики, проведение профилактического наружного поворота плода, заблаговременный выбор способа родоразрешения.

Читайте также:  Изжога — как быстро избавиться в домашних условиях: список таблеток с инструкциями и народных средств, рекомендации гастроэнтеролога

Общие сведения

Тазовые предлежания плода в акушерстве и гинекологии встречаются в 3-5 % случаев от всех беременностей. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода требует квалифицированной и высокопрофессиональной помощи женщине и ребенку. При тазовом предлежании плода во время родов первыми по родовым путям проходят ягодицы или ножки ребенка. При этом шейка матки находится еще в недостаточно сглаженном и раскрытом состоянии, поэтому продвижение головки, как наиболее крупной и плотной части плода, оказывается затруднительным. При тазовом предлежании роды могут протекать неосложненно, однако существует повышенная опасность асфиксии, мертворождения плода, родовых травм ребенка и матери.

Классификация тазовых предлежаний плода

К вариантам тазового предлежания плода относятся ножные и ягодичные предлежания. На долю ножных предлежаний приходится 11-13% случаев всех тазовых предлежаний плода. Ножное предлежание может быть полным (обеими ножками), неполным (одной ножкой) или коленным (коленями плода). Ягодичные предлежания встречаются наиболее часто. В 63-75% случаев диагностируется неполное (чисто ягодичное) предлежание, при котором ко входу в малый таз прилежат только ягодицы, а ножки плода оказываются вытянутыми вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании (20-24%) ко входу в малый таз обращены не только ягодицы, но и ножки плода, согнутые в коленных или тазобедренных суставах.

При различных вариантах тазового предлежания плода развитие биомеханизма родов имеет свои особенности. При чисто ягодичном предлежании, некрупном плоде и нормальных размерах таза матери возможны неосложненные самостоятельные роды. При ножном и смешанном предлежании роды через естественные родовые пути сопряжены со значительными рисками для новорожденного – асфиксией, выпадением пуповины и отдельных частей плода.

Причины тазовых предлежаний плода

Факторы, обусловливающее тазовое предлежание плода, многочисленны и изучены не до конца. Препятствовать установлению головки ко входу в малый таз может наличие у женщины фибромы матки, опухолей яичников, анатомического сужения или неправильной формы таза, аномалий строения матки (внутриматочной перегородки, гипоплазии, двурогой или седловидной матки).

Тазовое предлежание может наблюдаться при повышенной подвижности плода, вызванной многоводием, гипотрофией или недоношенностью, гипоксией, микроцефалией, анэнцефалией, гидроцефалией и другими факторами, связанными с патологией ребенка. С другой стороны, ограниченная подвижность плода в полости матки при маловодии, короткой пуповине или ее обвитии также способствует формированию неправильного предлежания.

К тазовому предлежанию плода может приводить акушерско-гинекологический анамнез матери, отягощенный неоднократными выскабливаниями матки, эндометритами, цервицитами, многократными беременностями, абортами, осложненными родами. Данные состояния часто приводят к развитию патологического гипертонуса нижних сегментов матки, при котором головка стремится занять положение в верхних, менее спазмированных отделах полости матки. Изменение тонуса миометрия также может быть вызвано рубцом на матке, нейроциркуляторной дистонией, неврозом, переутомлением беременной, перенесенным стрессом и т. д. Тазовое предлежание плода нередко сочетается с низким расположением или предлежанием плаценты.

В многочисленных наблюдениях, которые проводит акушерство и гинекология, отмечается, что тазовое предлежание плода развивается у тех женщин, которые сами были рождены в аналогичной ситуации, поэтому рассматривается вопрос о наследственной обусловленности ножных и ягодичных предлежаний.

Особенности течения беременности

При тазовом предлежании плода течение беременности, гораздо чаще, чем при головном, сопряжено с угрозой или самопроизвольным прерыванием, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Эти состояния, в свою очередь, негативно влияют на созревании нервной, эндокринной и других систем плода. При тазовом предлежании у плода с 33-36 недели гестации происходит замедление процессов созревания структур продолговатого мозга, что сопровождается перицеллюлярным и периваскулярным отеком. При этом нейросекреторные клетки фетального гипофиза начинают работать с повышенной активностью, приводя к преждевременному истощению функции коркового слоя надпочечников, снижению защитно-адаптационных реакций плода.

Изменения в фетальных половых железах представлены гемодинамическими расстройствами (венозным стазом, мелкоточечными кровоизлияниями, отеком ткани), что в дальнейшем может проявиться патологией гонад – гипогонадизмом, синдромом истощения яичников, олиго- или азооспермией и т. д. При тазовых предлежаниях повышается частота развития врожденных пороков сердца, ЦНС, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата у плода. Нарушения маточно-плацентарного кровотока проявляются гипоксией, высокой частотой сердцебиений, снижением двигательной активности плода. Во время родов при тазовом предлежании плода нередко развивается дискоординированная или слабая родовая деятельность. Наиболее грубые изменения наблюдаются в случаях смешанного ягодичного или ножного предлежания.

Диагностика тазового предлежания плода

Об устойчивом тазовом предлежании плода следует говорить после 34-35-ой недели гестации. До этого срока расположение предлежащей части может быть изменчивым. Тазовое предлежание плода определяется благодаря проведению наружного акушерского и влагалищного исследований.

Тазовое предлежание плода характеризуется более высоким стоянием дна матки, не отвечающим сроку гестации. Приемы наружного исследования позволяют определить в области лона мягковатую, неправильной формы, малоподвижную часть плода, не способную к баллотированию. В области дна матки, напротив, удается пальпировать крупную, округлую, твердую и подвижную часть – головку плода. Сердцебиение прослушивается выше или на уровне пупка.

При внутреннем гинекологическом исследовании в случае чисто ягодичного предлежания прощупывается объемная мягковатая часть, в которой можно различить крестец, копчик, паховый сгиб. При ножном или смешанном ягодичном предлежании удается различить стопы плода с пяточными буграми и короткими пальчиками.

Позиция и ее вид при тазовом предлежании устанавливаются по расположению спинки, крестца и межвертельной линии плода. Ягодичное предлежание плода необходимо отличать от таких вариантов головного предлежания, как лицевое и лобное. Уточнение данных в отношении тазового предлежания плода производится с помощью УЗИ, в частности, трехмерной эхографии. Функциональное состояние плода оценивается с помощью допплерографии маточно-плацентарного кровотока и кардиотокографии.

Ведение беременности и родов

У пациенток, относящихся к группам повышенного риска по формированию тазового предлежания, в ходе беременности проводятся мероприятия по предотвращению фетоплацентарной недостаточности, нарушений сократительной активности матки, осложнений со стороны плода. Беременной рекомендуется соблюдение щадящего режима с полноценным ночным сном и дневным отдыхом, сбалансированная диета для профилактики гипертрофии плода.

С беременными проводится психопрофилактическая работа, направленная на обучение приемам мышечной релаксации и снятия нервной возбудимости. С 35-ой недели гестации назначается корригирующая гимнастика по Дикань, Грищенко и Шулешовой, Кайо, способствующая изменению тонуса миометрия и мышц брюшной стенки, переводу плода из тазового предлежания в головное. В ряде случаев назначаются спазмолитические препараты прерывистыми курсами.

Проведение наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому в ряде случаев оказывается неэффективным и даже опасным. Рисками такого акушерского приема может служить наступление преждевременной отслойки плаценты, разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, разрыва матки, травм и острой гипоксии плода. Данные обстоятельства в последние годы ограничивают применения наружного акушерского пособия в практике лечения тазовых предлежаний плода.

Беременная с тазовым предлежанием плода на 38-39-ой неделе гестации госпитализируется в акушерский стационар для планирования тактики родов. При неосложненной акушерской ситуации (удовлетворительном состоянии плода и роженицы, соразмерности таза и плода, биологической готовности материнского организма, чисто ягодичном предлежании и др.) возможны роды через естественные родовые пути. При этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря, постоянный мониторный КТГ-контроль за плодом и сокращениями матки, медикаментозное предупреждение аномалий родовой деятельности и гипоксии плода, обезболивание (эпидуральная анестезия в родах), акушерская помощь для скорейшего рождения головки.

Кесарево сечение при тазовом предлежании плода планируется при отягощенном акушерском анамнезе матери (длительном бесплодии, мертворождении, гестозах, переношенной беременности, резус-конфликте, привычном невынашивании), возрасте первородящей старше 30 лет, наступлении данной беременности вследствие ЭКО, крупном плоде, предлежании плаценты, рубце на матке и др. показаниях. Экстренное кесарево сечение также показано в случае нестандартных ситуаций при самостоятельных родах.

Осложнения родов при тазовом предлежании

У детей, рожденных в тазовом предлежании, нередко определяются внутричерепные травмы, энцефалопатия, травмы позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов. При выявлении асфиксии плода или аспирации околоплодных вод требуются соответствующие реанимационные мероприятия. Новорожденные в ранний неонатальный период подлежат тщательному обследованию невролога. К типичным для тазового предлежания плода родовым травмам у женщин относятся разрывы промежности, шейки матки, влагалища и вульвы, повреждения костей таза.

Профилактическое направление предусматривает тщательное обследование и коррекцию нарушений у женщин, планирующих беременность; выявление беременных групп риска по развитию тазового предлежания плода и проведение своевременной и адекватной подготовки к родам; заблаговременный выбор тактики родов и их ведение под непрерывным контролем акушера-гинеколога.

Тазовое предлежание

Будущие мамы, узнав от врача о том, что их малыш расположен в животике головкой вверх, начинают беспокоиться, ведь такое положение плода считается неправильным. Оно называется тазовым предлежанием. Ребенок в матке должен располагаться головкой вниз, так как она представляет собой самую широкую часть плода.

Лучше всего, если при родах первой появится головка, а затем остальное тело. Однако у 3-5% женщин встречаются роды при тазовом предлежании плода, которые чреваты осложнениями.

Виды тазовых предлежаний плода

Расположение ребенка в полости матки классифицируют следующим образом:

  1. Ножное – разогнуты оба бедра или только одно из них, а одна ножка расположена у выхода из матки. Данная разновидность предлежания наблюдается у 10-30% беременных женщин (чаще всего у повторнородящих).
  2. Ягодичное – ноги плода в тазобедренных суставах согнуты, а колени прижаты к животику и выпрямлены. Это предлежание встречается у 50-70% женщин в положении (чаще всего у первородящих).
  3. Смешанное (ягодично-ножное) – колени и бедра согнуты. Эта разновидность предлежания встречается в 5-10% случаев.

Причины тазового предлежания плода

До 32 недели плод может принимать различные позы в животике мамы. Наличие свободного места в матке позволяет ему двигаться. По мере роста ребенок стремится расположиться головкой вниз.

По следующим причинам тазовое предлежание плода может сохраниться до родов:

  • маловодие или многоводие;
  • патологии плаценты: расположение в области трубных углов, предлежание плаценты;
  • патологии матки: нарушение тонуса, миома;
  • патологии плода: анэнцефалия, гидроцефалия;
  • многоплодная беременность;
  • последствие кесарева сечения.

Признаки тазового предлежания плода

Многих женщин волнует вопрос, касающийся того, что значит тазовое предлежание плода, и по каким признакам его можно определить. Беременные совершенно не ощущают того, что их малыш неправильно лежит в матке. Никаких выделений или боли нет. Тазовое предлежание может определить только врач при обследовании.

Специалисты отмечают, что при расположении ребенка головкой вверх наблюдается более высокое стояние над лобком дна матки, которое не соответствует сроку беременности. В районе пупка отчетливее прослушивается биение сердца плода.

При влагалищном исследовании врач может выявить признаки тазового предлежания плода. При смешанном и ножном положении ребенка прощупываются его стопы, а при ягодичном – крестец, паховый сгиб, мягкая объемная часть, копчик. Несмотря на все признаки, точный диагноз определяется только посредством УЗИ.

Родоразрешение при тазовых предлежаниях плода

Ребенок может появиться на свет при тазовом предлежании естественным путем или в результате кесарева сечения.

Выбор конкретного способа родоразрешения зависит от следующих факторов:

  • возраста беременной женщины;
  • срока беременности;
  • данных анамнеза;
  • имеющихся заболеваний;
  • размеров таза;
  • вида тазового предлежания;
  • пола и массы плода, степени разгибания его головы.

Роды при тазовом предлежании плода могут пройти естественным путем, если: срок беременности составляет более 37 недель; средний расчетный вес плода составляет 2500-3500 г; размеры таза матери нормальные; известно, что на свет появится девочка, а не мальчик; предлежание является ягодичным или ягодично-ножным.

Если вышеперечисленные условия не соблюдаются, то требуется кесарево сечение. Кроме того, операция необходима в том случае, если: роды преждевременны; вес плода составляет менее 2500 или более 3500 г; плод мужского пола; тазовое предлежание является ножным, на УЗИ выявлено переразгибание головки плода.

Врач, начав принимать роды естественным путем, может решить провести кесарево сечение. Оно будет называться экстренным. Показания для немедленной операции могут быть следующими:

  • гипоксия плода;
  • слабая родовая деятельность;
  • отслойка плаценты;
  • выпадение ножек, ручек малыша или пуповины;
  • дискоординация родовой деятельности (наблюдаются схватки, а шейка матки не раскрывается).

Возможные осложнения при родах при тазовом предлежании плода

Тазовое предлежание плода при продольном положении абсолютно никак не сказывается на течении беременности. Осложнения могут возникнуть во время родов.

Во-первых, родовая деятельность может быть слабой. Это объясняется тем, что тазовый конец плода меньше головки по объему. Он слабо давит на матку, а она в результате хуже сокращается, ее шейка раскрывается медленнее.

Во-вторых, во время родов головка ребенка может запрокинуться. Её появление на свет будет затруднено. Есть риск того, что ребенок получит травму.

В-третьих, часто при тазовом предлежании плода зажимается пуповина между стенкой родового канала и головкой. Из-за этого будет затруднен приток кислорода. У плода начнется гипоксия.

В-четвертых, при родах возможно запрокидывание ручек. Это тоже чревато различными травмами.

Можно ли исправить тазовое предлежание плода?

Многие молодые мамы слишком рано начинают паниковать, узнав о том, что их ребенок находится в животике в неправильном положении. Например, некоторые женщины узнают на УЗИ о тазовом предлежании плода на 20, 21 или 22 неделе и уже начинают искать способы, позволяющие исправить его позу. Однако об этом пока еще рано задумываться. У большинства беременных ребенок принимает правильное положение к 32 неделе или даже позже.

Если на 32 неделе УЗИ показало, что плод не перевернулся и остался в положении головкой вверх, то можно начать выполнять специальные упражнения. Они эффективны, и в большинстве случаев благодаря им тазовое предлежание крохи сменяется на головное.

Упражнения можно начать выполнять при тазовом предлежании плода с 33 недели. Предварительно стоит посоветоваться с врачом. При беременности, протекающей с осложнениями, возможно, вообще придется отказаться от упражнений, чтобы не навредить малышу. Только врач скажет, можно ли выполнять физические упражнения, и не повлияют ли они отрицательно на состояние будущей мамы и плода.

Все занятия рекомендуется начинать с разминки. В течение нескольких минут беременная женщина может походить обычным шагом, а затем – на носочках и пяточках. Не лишними будут движения рук (вращение, поднимание и опускание), поднимание колен сбоку от живота. Ниже представлено несколько примеров простых упражнений, которые можно делать после 32 недели при тазовом предлежании плода.

Упражнение 1

Встать, распрямив спину и расставив ноги. Руки должны свободно висеть вдоль туловища. Затем следует встать на носочки и развести руки в стороны, прогнуть спину, сделать вдох. После этого выдохнуть и принять исходное положение. Упражнение сделать 4 — 5 раз.

Упражнение 2

Для его выполнения понадобятся подушки. Они необходимы для того, чтобы поднять таз. Беременная женщина должна лечь на пол и подложить несколько подушек. Таз в результате этого должен подняться выше уровня плеч на 30-40 см. Таз, колени и плечи должны образовать прямую линию. Данное упражнение рекомендуется выполнять пару раз в день по 5-10 минут, но только не на полный желудок.

Упражнение 3

Встать на четвереньки, наклонив голову вниз. Делая вдох, округлить спину. Затем вернуться в исходное положение. Сделать выдох, прогибаясь в поясничном отделе и поднимая голову вверх.

Читайте также:  Анестезия при родах: виды, последствия для мамы и ребенка, отзывы. Стоит ли делать анестезию при родах, опасна ли она: минусы, за и против

Упражнение 4

Необходимо лечь на спину, разведя ноги на ширину плеч и согнув их. Стопы должны упираться в пол. Руки нужно расслабить и вытянуть вдоль тела. При вдохе следует приподнимать спину и таз, упираясь на плечи и стопы, а при выдохе – принимать исходное положение. Затем нужно выпрямить ноги, сделать вдох, втянув живот. Мышцы промежности и ягодиц должны быть напряжены. При выдохе снова принять исходное положение. Это упражнение рекомендуется повторять 6-7 раз.

Если хочется пораньше начать выполнять физические упражнения (например, в 30 недель при тазовом предлежании плода), то стоит обязательно посоветоваться с врачом.

Не только физические упражнения могут повлиять на положение плода. Огромное значение играют правильное питание, прогулки на свежем воздухе.

Беременным женщинам желательно сидеть на стульях с твердой и прямой спинкой и жестким сиденьем. Садясь на мягкую мебель, рекомендуется немного раздвигать ноги, чтобы живот свободно лежал. Если есть возможность, то стоит купить фитбол и выполнять на нем специальные упражнения, которые могут повлиять на положение ребенка в животике мамы.

Таким образом, не стоит паниковать, узнав от врача о тазовом предлежании плода ранее 27 недели. Малыш может до родов несколько раз сменить свое положение. При желании с 30-32 недели при отсутствии противопоказаний можно начать выполнять специальные физические упражнения.

Если же они не повлияют на положение плода, то врач подберет оптимальный вариант родоразрешения (кесарево сечение или естественные роды), который не навредит ни самой женщине, ни её ребенку.

Справочник по болезням (2012)
РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ (ЯГОДИЧНОМ) ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ (ЯГОДИЧНОМ) ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения

ног и ягодиц плода.

Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60-65% случаев тазового предлежания.

Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25-35% случаев тазового предлежания.

Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода

Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном – одна ножка или колени плода

Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания. Частота – 2,7-5,4% всех беременностей, в 15-30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2 500 г).

Факторы риска

Пороки развития плода, например анэнцефалия, гидроцефалия, синдром Дауна

Атония матки, большое количество родов в анамнезе

Малая масса плода или недоношенность.

Этиология

Сужение таза, аномальная форма таза

Пороки развития матки

Чрезмерная подвижность плода при многоводии

Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки

Функциональные причины. Дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки; в таких случаях крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз, и плод переворачивается.

Клиническая картина

Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз

При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) – над входом в малый таз

Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.

Специальные исследования

Влагалищное исследование во время родов

При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода

При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб

При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид

При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечных положениях), необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода

По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй – вправо

При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание.

Первый момент – опущение тазового конца. При вступлении ягодиц в малый таз их поперечный размер (межвертиль-ная линия) совпадает с одним из косых размеров таза. При переднем виде первой позиции ягодичная линия проходит в левом косом размере, при второй позиции – в правом. В косом размере ягодицы опускаются в малый таз, проводная точка – ягодица, обращённая кпереди и стоящая ниже задней, на ней образуется родовая опухоль.

Второй момент – внутренний поворот ягодиц, происходящий по мере их продвижения. Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя – к крестцу, межвертельная линия соответствует прямому размеру.

Третий момент – врезывание и прорезывание ягодиц. После прорезывания передней ягодицы подвздошная кость плода упирается в симфиз (точка фиксации). Происходит сильное боковое сгибание туловища плода, затем рождается задняя ягодица. Если предлежание плода было смешанным ягодичным, вместе с ягодицами рождаются ножки. При чистом ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с туловищем. После рождения тазового конца туловище выпрямляется и рождается до пупка, а затем, чуть поворачиваясь спинкой кпереди, до нижнего угла лопаток.

Четвёртый момент – рождение плечевого пояса. В выходе таза плечики переходят из косого размера таза в прямой. Переднее плечико упирается в симфиз, и рождается заднее плечико. Если после этого ручки не рождаются сами, их освобождают при помощи ручного пособия.

Пятый момент – рождение головки. Согнутая головка из косого размера таза, перпендикулярного тому, через который проходили ягодицы и плечики, переходит в прямой (затылком к симфизу). После появления в половой щели шеи головка упирается в нижний край лобковой дуги подзаты-лочной ямкой, становящейся точкой фиксации, – происходит рождение головки от подбородка до затылка.

При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз после рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании.

Тактика ведения

С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой

Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, однако акушерский поворот небезопасен – могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды

При тазовом предлежании следует решить вопрос, можно ли вести роды естественным путём или необходимо прибегнуть к кесареву сечению.

Период раскрытия. Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод – влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины).

Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Также возникает угроза отслойки плаценты. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального члено-расположения плода.

Техника. После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх.

Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия з.ева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании.

Иногда во время применения ручного пособия по Цовья-нову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие.

Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисд-Леврё.

Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку.

Третий период родов при тазовом предлежании ведут как

После родов необходимо определить газовый состав крови в сосудах пуповины.

Хирургическое лечение

Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все четыре этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки.

Показания к операции

Необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым соматическим заболеванием роженицы (например, сердечно-сосудистое заболевание)

Угрожающая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения

Предшествующий классический поворот плода на ножку.

Полное раскрытие шейки матки

Отхождение околоплодных вод

Соответствие размеров плода и таза роженицы.

Первый момент. Различают 2 способа

Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах, указательные – на паховом сгибе, а остальные – на бёдрах

плода. Извлекают плод до пупочного кольца

Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно.

Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинам

К высвобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до уровня нижнего угла лопаток

После рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксиейГ

Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии. Кесарево сечение

Показания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании)

Сочетание тазового пред-лежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более

Частичное предлежание плаценты

Задний вид тазового предлежания

Внутриутробная гибель плода

Уродство или глубокая недоношенность плода

Острое инфекционное заболевание у женщины

Затяжные роды (более 24 ч)

Большое количество влагалищных исследований

Применение акушерских щипцов при тазовом предлежании противопоказано

Условия проведения кесарева сечения

Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях)

Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний)

У беременной нет признаков инфицирования

Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости

Необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции

Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен

Анестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин

Рассечение брюшной стенки

Вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение миометрия

Рассечение миометрия (разрез по Кёрру-Русакову, по Селлхайму или по Сангеру)

Ребёнка бережно извлекают руками, с помощью щипцов, вакуум-экстрактора

Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца

Двуслойное ушивание раны. Пузырно-маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способом

После операции необходимо определить газовый состав крови в сосудах пуповины.

Информация для пациентки

Госпитализацию необходимо провести в плановом порядке за 2-3 нед до родов

Если принято решение о проведении кесарева сечения, женщина должна быть информирована о сути операции, возможных осложнениях и дать согласие на операцию (за исключением операции по жизненным показаниям). Наблюдение

Во время родов следует осуществлять постоянный контроль за ЧСС плода

Наблюдение за родильницей поводят в течение 6 нед (как и после других родов).

Профилактика

Лечебная корригирующая гимнастика (показана с 35 нед беременности), наружный акушерский поворот (см. Тактика ведения).

Осложнения

Несвоевременное излитие околоплодных вод

Аномалии родовой деятельности

Выпадение пуповины и мелких частей плода

Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода

Травмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плода

Течение и прогноз

Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плода

При массе плода менее 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность значительно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения.

032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери 082 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения 083.0 Извлечение плода за тазовый конец 083.1 Другое акушерское пособие родоразрешения в тазовом предлежании

Примечания

Абсолютные показания к проведению кесарева сечения

Полное предлежание плаценты

Абсолютно узкий таз

Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода

Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении

Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка

Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища

Угрожающий или начинающийся разрыв матки

Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях

Несостоятельность рубца на матке

Экстрагениталь-ный рак и рак шейки матки

Серьёзная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС)

Первый приём. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода, прилежащую к дну матки

Второй приём. Обе руки с дна матки перемещают книзу, располагают на её боковых поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода

Третий приём применяют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4 пальца – на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчётливыми контурами, а тазовый конец – в виде крупного, но менее плотного и менее округлого образования

Четвёртый приём – дополнение и продолжение третьего приёма. Исследующий встаёт справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до симфиза и определяет предлежащую часть и высоту её стояния

Читайте также:  Какую температуру тела надо сбивать у ребенка, взрослого?

Приём Морисо-Левре – метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой

Отличительные признаки конечностей плода

У ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен

Большой палец ножки нельзя прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой можно поздороваться

Колено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым углом

Кёрру-Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток – опасность повреждения близлежащих сосудов

Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко, по показаниям) – продольный разрез на передней поверхности дна матки

Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки.

Ягодичное предлежание плода

Ягодичное предлежание плода обычно настораживает и женщину, и акушера-гинеколога, который ее наблюдает. Поэтому часто до конца беременности ждут, что ребенок перевернется и примет правильное положение или же пытаются помочь ему перевернуться. Если же этого не произошло, то никакой трагедии в этом нет, просто при приеме родов такое положение плода будет учтено.

Предлежание плода

Предлежаие плода определяется характером предлежащей части, то есть той части плода, которая находится непосредственно над входом в таз. При правильном положении плода предлежание может быть либо головным, либо тазовым. Вариантами головного предлежания являются затылочное (в большинстве случаев), переднеголовное, лобное и лицевое. Вариантами тазового предлежания являются ягодичное, ягодично-ножное (полное и неполное) и ножное (полное и неполное).

При неправильном положении плода предлежащей части нет, она может образоваться в родах, когда к входу в таз подходит плечико плода или его бок, выпадает ручка и т.д.

Ягодичное предлежание, варианты и причины

В первой половине беременности ребенок обычно находится головой вверх и ягодичками вниз, приблизительно на 32-ой неделе беременности происходит переворот – ребенок переворачивается головкой вниз. Но некоторые дети (3-4%) не переворачиваются. При этом ножки ребенка могут быть согнуты только в тазобедренных суставах и протянуты вдоль туловища (чисто ягодичное предлежание) или в тазобедренных и коленных суставах (смешанное ягодичное предлежание).

Причиной того, что ребенок не может перевернуться головой вниз, часто являются сужения и неправильная форма таза, пороки развития матки, миома матки, пороки развития самого плода, предлежание плаценты, нарушение тонуса матки из-за большого количества родов, расположение в матке нескольких плодов, чрезмерная подвижность плода при многоводии и т.д.

При ягодичном предлежании обычно отмечается высокое стояние дна матки, при прощупывании головка расположена сверху, а ягодицы – снизу. Ягодичное предлежание плода хорошо определяется при ультразвуковом исследовании.

Переворот плода

В некоторых случаях плод может перевернуться головой вниз буквально накануне родов. Но иногда этот поворот помогает ему осуществить акушер-гинеколог с помощью наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное. Для такого поворота от врача требуется опыт и отличное владение этой методикой, так как поворот небезопасен.

Осложнения, которые могут возникнуть в процессе наружного поворота плода – это преждевременные роды, отслойка плаценты, сдавливание пуповины или ее обвитие вокруг шейки плода. Ввиду наличия достаточно тяжелых осложнений такой переворот проводится редко, но расширяются показания для кесарева сечения, так как статистически подтверждено, что при операции ребенок, находящийся в ягодичном предлежании, травмируется меньше.

Как протекают естественные роды при ягодичном предлежании плода

При естественных родах каждое движение плода принято соотносить к следующим плоскостям таза: входа в таз, широкой и узкой части полости малого таза, выхода из таза. Плод начинает двигаться по родовым путям под действием силы внутриматочного давления, сокращения мышц тазового дна и мышечного сопротивления отдельных частей плода.

Сначала ягодицы плода переходят из широкой части таза в узкую (плод поворачивается так, чтобы поперечный размер ягодиц совпал с прямым размером таза). Вначале выходит передняя ягодица, затем происходит сгибание поясничной части плода, что способствует выходу задней ягодицы. Следующий момент – установление плечиков в прямом размере выхода из таза, при этом спинка уходит в сторону, а переднее плечико выходит из таза, позвоночник сгибается и позволяет выйти заднему плечику. Затем головка поворачивается затылком кпереди, сгибается, еще раз поворачивается и рождается: вначале подбородок, затем рот, нос, темя и затылок.

Помощь роженице при родах с ягодичным предлежанием плода

В период раскрытия родовых путей обязательно проводится предупреждение преждевременного разрыва плодного пузыря, поэтому роженице назначается постельный режим. Главная акушерская помощь в период изгнания плода заключается в предупреждении сдавливания пуповины после рождения нижней части туловища, для чего тело ребенка поворачивают, повторяя его естественные движения и предупреждая возможные препятствия на его пути.

Во время родов могут произойти следующие осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод, различные аномалии (неправильности) родовой деятельности, запрокидывание ручек, выпадение пуповины или мелких частей плода, спазм мышц матки в месте выхода плода со сдавливанием туловища или шейки плода, различные травмы мягких тканей, головного и спинного мозга плода, асфиксия (недостаток воздуха) плода.

Для коррекции всех этих осложнений разработаны специальные методики, кроме того, если жизни женщины или ребенка угрожает опасность, то проводится операция кесарева сечения – рассечения передней брюшной стенки и стенки матки с извлечением плода.

Кесарево сечение проводится в тех случаях, когда женщина не хочет рисковать (например, она долго ждала этого ребенка или у нее были мертворождения и т.д.) или она страдает каким-то гинекологическим заболеванием, например, миомой матки, имеет узкий таз. Показаниями для кесарева сечения могут стать токсикозы второй половины беременности, переношенная беременность, первые роды в возрасте старше 30 лет, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.

Профилактикой ягодичного предлежания является специальная лечебная гимнастика, которая проводится на протяжении всей беременности до 35 недель.

Тазовое предлежание плода

Содержание:

В первой половине беременности плод постоянно двигается в матке и меняет своё положение, но обычно к 30 – 32 неделе он переворачивается головкой вниз и устанавливается в таком положении. Но иногда малыш становиться вниз ножками или попкой – это и есть тазовое предлежание плода. Естественные роды в такой ситуации возможны, хотя более сложны и требуют применения специальных пособий. В тазовом предлежании рождается 3 – 5 % всех деток.

В настоящее время различают следующие виды таких предлежаний, это необходимо для решения вопроса о методе родоразрешения:

  • Ягодичные предлежания:
  1. Чисто ягодичные – ко входу в малый таз предлежат ягодицы, ножки выпрямлены в коленных суставах и вытянуты вдоль тела, стопы расположены возле лица. Это самый благоприятный тип для самостоятельных родов. Встречается в 60 – 70% случаев.
  2. Смешанные ягодичные предлежания – плод располагается в матке как бы на корточках, то есть в малый таз обращены ягодицы и ножки плода. Частота встречаемости 20 – 25%. В процессе родов может переходить в чисто ягодичное предлежание.
  • Ножные предлежания формируются чаще всего во время родов(встречаются в 10 – 15% всех тазовых предлежаний):
  1. Полное – ко входу в малый таз предлежат обе ножки плода.
  2. Неполное – предлежит одна нога плода, а другая вытянута вдоль тела.
  3. Коленное – ко входу обращены колени плода.

Причины развития

В настоящее время выдвинуто большое количество причин и факторов, провоцирующих формирование тазового предлежания плода. Их можно разделить на группы:

  • Материнские факторы:
  1. Анатомически узкий таз – сужение входа в малый таз не позволяет малышу правильно установиться, и он переворачивается в низ, более узкой своей частью – ягодицами;
  2. Аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, наличие внутренней перегородки в матке);
  3. Опухоли матки (особенно миоматозные узлы в нижнем сегменте матки);
  4. Опухоли таза, нарушение формы таза из-за переломов;
  5. Послеоперационный рубец на матке;
  6. Изменение тонуса матки у многорожавших.
  • Плодовые факторы:
  1. Недоношенность – чем меньше срок беременности, тем чаще встречаются тазовые предлежания. Это связывают с незрелостью вестибулярного аппарата, в связи с этим плод не может принять правильное положение в матке и установиться головкой вниз;
  2. Многоплодие – при нахождении в матке двух и более плодов из-за недостатка свободного пространства и ограничения подвижности они часто располагаются не правильно;
  3. Задержка внутриутробного развития плода – из-за отставания в развитии замедляются и темпы созревания нервной системы плода, его вестибулярный аппарат. Также при нормальном количестве околоплодных вод и малых размерах плода возникает его чрезмерная подвижность, что затрудняет установку в правильном положении.
  4. Врождённые пороки развития плода – анэнцефалия (уменьшение размеров головки плода из-за полного или частичного отсутствия больших полушарий головного мозга и костей черепа) и гидроцефалия (увеличение объёма головки в связи с чрезмерным скоплением спинномозговой жидкости). Неправильные размеры головки плода не позволяют ей правильно вставиться во вход в малый таз.
  5. Повышение активности нейросекреторных клеток ядер гипоталамуса (отдел продолговатого мозга, отвечающий за многие функции организма, в том числе и за пространственное расположение).
  • Плацентарные факторы:
  1. Предлежание плаценты – состояние, при котором плацента частично или полностью перекрывает маточный зев, из-за этого головка не может принять правильное положение.
  2. Расположение плаценты в области дна или углов матки изменяет внутреннее пространство матки, и плод не может установиться в головном предлежании.
  3. Маловодие – к концу беременности количество околоплодных вод менее 500 мл, что затрудняет все движения и перемещения плода.
  4. Многоводие – чрезмерное количество околоплодной жидкости (более 1500 мл) не даёт головке плода закрепиться во входе в малый таз, и он постоянно меняет своё положение.

Диагностика

  • Пальпация живота при общем осмотре беременной. Отличить головное предлежание от тазового можно при пальпации (ощупывании) живота беременной используя классические акушерские приёмы Леопольда. При этом над входом в малый таз определяется мягковатые неправильной формы ягодицы плода, а в дне матки или в одном из её углов находится округлая плотная головка. Сердцебиение лучше выслушивается на уровне пупка справа или слева в зависимости от позиции (того куда повёрнута спинка плода).
  • При влагалищном исследовании также прощупываются через своды влагалища попка плода.
  • УЗИ плода является самым точным способом определения положения плода. Во время исследования определяют ещё многие параметры, необходимые для выбора метода родоразрешения (это пол, предполагаемая масса, положение головки плода (согнута или разогнута), обвитие пуповины, расположение плаценты, степень её зрелости, характер и количество околоплодных вод). И на основании всех полученных данных выбирать способ родоразрешения.

Способы, позволяющие изменить тазовое предлежание на головное

Информация Окончательно предлежание формируется к 35 – 36 неделям беременности, то есть с момента постановки диагноза ещё есть время попытаться помочь малышу перевернуться.

Разработан ряд упражнений, которые изменяют тонус мышц передней брюшной стенки и матки, влияют на вестибулярный аппарат плода, стимулируя его переворот. Вот самые простые из них:

  • Лёжа на твёрдой поверхности нужно попеременно переворачиваться 3 – 4 раза на правый и левый бок, и лежать на каждом из них по 10 минут. Упражнение повторять 3 раза в день.
  • В положении лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами поднимать таз и удерживать 2-3 секунды в таком положении и опуститься. Делать в спокойном темпе, не забывая дышать, 5 – 6раз. Если выполнить упражнение трудно, то можно подложить под попу подушки, чтобы таз располагался выше головы, и полежать так 5 – 10 минут. Также выполнять 3 раза в день.

При выполнении этих упражнений поворот малыша на головку может произойти в течение первой недели.

  • Наружный профилактический поворот, предложенный Архангельским Б.А., необходимо проводить только в стационаре, в настоящее время применяется редко, так как может привести ко многим осложнениям.
  • Побольше общайтесь со своим малышом, просите его перевернуться. Мысленно представляйте, что ребёночек уже находиться в головном предлежании.

Роды при тазовом предлежании

В плановом порядке кесарево сечение проводят, если помимо тазового предлежания есть ещё дополнительные показания к операции:

  • Анатомически узкий таз;
  • Предполагаемая масса плода менее 2000г или более 3600г (при тазовом предлежании такой плод считается крупным);
  • Рубец на матке;
  • Варикозное расширение вен вульвы и влагалища;
  • Разгибательное положение головы плода
  • Ножное предлежание плода;
  • Задний вид тазового предлежания плода;
  • Смешанное ягодичное предлежание у первородящих;
  • Предлежание плаценты или пуповины
  • Возраст первородящей старше 30 лет;
  • Длительное бесплодие в анамнезе;
  • Хроническая гипоксия плода;
  • Задержка внутриутробного развития плода;
  • Переношенная беременность;
  • Незрелая шейка матки при доношенной беременности.

Частота операции кесарево сечения при тазовом предлежании плода в настоящее время составляет 80 – 85%.

Хотя роды в тазовом предлежании и относятся к патологическим, существует ряд условий, при соблюдении которых естественные роды завершаются благополучно. Перечислим их:

  • Хорошее состояние матери и плода;
  • Средние размеры плода при достаточной ёмкости таза беременной;
  • Согнутая головка плода;
  • Готовность материнского организма к родам, зрелая шейка матки;
  • Чисто ягодичное предлежание.

Однако такие роды требуют повышенного внимания со стороны врача и акушерки, и постоянного мониторного контроля за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. Механизм родов значительно отличается от родов в головном предлежании, потому что вначале рождается попка и ножки плода, а самая крупная часть – головка, идёт последней, и у неё нет времени принять оптимальную форму и растянуть родовые пути. Когда всё тело родилось и осталась только головка, она прижимает пуповину к стенкам таза и кровоснабжение плода резко снижается. Чтобы предотвратить серьёзные повреждения мозга ребёнка необходимо вытужить головку за 5, максимум 10 минут. В процессе родов могут возникнуть следующие осложнения:

  • Преждевременное (до начала родовой деятельности) или раннее (до раскрытия шейки матки на 5 – 6см) излитие околоплодных вод;
  • Выпадение пуповины или ножки плода при разрыве плодного пузыря и излитии околоплодных вод. В такой ситуации показана экстренная операция;
  • Аномалии родовой деятельности: первичная и вторичная слабость, слабость потуг;
  • Острая гипоксия плода – прекращение поступления кислорода из-за прижатия пуповины головкой плода;
  • Преждевременнаяотслойка плаценты происходит из-за резкого уменьшения объёма матки после рождения ножек плода.
  • Глубокие разрывы шейки матки и влагалища у матери.

Дополнительно Независимо от способа родоразрешения, все детки, рождённые в тазовом предлежании, находятся под особым контролем неонатолога (микропедиатра) для раннего выявления возможных последствий гипоксии в родах. Хотя конечно после операции таких осложнений гораздо меньше.

Ссылка на основную публикацию